Децидуальная выкидыш

Экстренная медицина

Наиболее частой причиной кровотечения из половых органов при беременности является преждевременное ее прерывание, ча­ще всего возникающее независимо от воли и намерения жен­щины — самопроизвольный выкидыш (abortus spontaneus), или же в результате того или иного вмешательства самой беремен­ной или другого лица по ее просьбе — искусственный выкидыш (abortus artificialis).

Самопроизвольный выкидыш наступает чаще на третьем ме­сяце, реже — на четвертом и еще реже — на втором месяце бе­ременности (В. В. Строганов).

Причины возникновения выкидыша

В возникновении самопроизвольного выкидыша имеют боль­шое значение изменения в состоянии возбудимости и сократи­тельной способности матки, так как при нарушении механизмов регуляции сократительной деятельности матки к выкидышу мо­гут привести многочисленные и разнообразные причины.

На фоне измененной реактивности матки воздействие раз­личных раздражителей может вызвать сокращение маточной мускулатуры.

Клинические наблюдения показывают, что самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш, преждевременные роды) зависит от различных нарушений в организме беременных жен­щин.

Трудности установления причин, ведущих к наступлению вы­кидыша, состоят в том, что акушеры имеют дело не с одним этиологическим фактором, а с комплексом факторов, среди ко­торых одни являются предрасполагающими, а другие разрешаю­щими, на что впервые указал В. С. Груздев, отметивший соче­тание причин, вызывающих преждевременное прерывание беременности.

Одни факторы ведут к прерыванию беременности, вызывая изменения со стороны плодного яйца или его гибель. Другие — вначале вызывают рефлекторные сокращения матки, гибель же плодного яйца наступает в результате нарушения связи послед­него с материнским организмом вследствие отслойки плаценты. Сокращения ‘матки и гибель плодного яйца могут наблюдаться и одновременно. При гибели плодного яйца в организме беременной женщины быстро наступают реактивные изменения, вызыва­ющие сокращения матки с последующим изгнанием погибшего плодного яйца. Первичная гибель плодного яйца может насту­пить при токсикозах беременности, нефритах, при острых и хронических инфекциях (грипп, тифы, пневмония, малярия, сифи­лис, бруцеллез, токсоплазмоз, листериоз и др.), при пороках развитая плода, аномалиях оболочек, плаценты и пуповины (неполноценное развитие хориона, инфаркты в плаценте, обшир­ные перерождения последней, пузырный занос и др.).

Исследования Н. Л. Гармашевой (1962) показали тесную связь между матерью и плодом. Импульсы, идущие от плода, оказывают, в частности, влияние и на сокращение матки. Мож­но полагать, что раздражения, идущие из патологически изме­ненного плодного яйца, имеют большое значение в возникнове­нии сокращений матки.

Не только выраженные токсикозы, но и незначительные их проявления (стертые формы) могут привести к абортам. По данным нашей клиники (3. Ф. Дробеня, 1955), поздние токси­козы в 26,1% случаев приводили к преждевременному прерыва­нию беременности. При этом в плаценте, как правило, обнару­живались выраженные патоморфологические изменения: некроз и фиброзные изменения в ворсинах, кровоизлияния и отек в их строме, гиалиноз ворсин и стенок кровеносных сосудов.

Выраженные патоморфологические изменения в плаценте с глубоким расстройством плацентарного кровообращения и обусловливают обычно прерывание беременности при поздних токсикозах беременности.

Непосредственными причинами выкидыша при острых инфек­ционных заболеваниях являются высокая температура тела, интоксикация организма, а в некоторых случаях и заражение плода (тиф, ангина и др.). Крупозная пневмония, особенно во второй половине беременности, приводит в 50% случаев к преждевременному прерыванию беременности в результате гипоксии, гипертермии и токсического воздействия. У больных малярией прерывание беременности отмечается в 55,3%, причем аборт наступает в 40,3% и преждевременные роды в 15%. (М. Л. Ренигер-Арешева, 1947).

При малярии и гриппозной инфекции причиной выкидыша является интоксикация и резкое обеднение организма беремен­ной витамином С (М. Л. Ренигер-Арешева, А. П. Николаев, 1947). Полагают, что витамин С имеет большое значение в обес­печении нормальной функции желтого тела, вырабатывающего прогестерон. Недостаточное количество этого гормона способ­ствует слабому развитию децидуальной ткани и повышению возбудимости маточной мышцы.

Причиной выкидыша может служить одностороннее и недо­статочное питание, особенно в отношении витаминов. Между ви­таминами А, В, С, В и Е и женскими половыми гормонами существует тесная связь. На почве недостатка указанных витаминов развиваются расстройства функций эндокринных органов, регулирующих деятельность полового аппарата, нарушаются процессы зачатия и течения беременности.

По данным зарубежных авторов, сифилис играет значительную роль в самопроизвольном прерывании беременности. В Со­ветском Союзе благодаря широким оздоровительным мероприя­тиям сифилис является редкой причиной прерывания беремен­ности (Е. А. Ивенская, 1929; Э. М. Кравец, 1940; и др.).

Острые кишечные заболевания и аппендицит, сопровождаю­щиеся усиленной перистальтикой кишечника под влиянием ацетилхолина, приводят к повышению возбудимости и сократитель­ной деятельности матки, нередко сопровождаются выкидышем.

Декомпенсированные пороки сердца, вызывающие застойные явления в слизистой оболочке матки, кровоизлияния в децидуальную оболочку и послед, избыточное накопление углекисло­ты в крови беременной являются также одной из причин прежде­временного прерывания беременности.

Заболевания органов внутренней секреции (гипо- и гипертиреозы, диабет и др.), а также острые и хронические отравления свинцом, фосфором, ртутью, углекислотой могут быть причиной выкидыша. Но эти причины встречаются редко.

Заболевания крови и кроветворной системы предрасполагают к прерыванию беременности. Литературные данные показывают, что преждевременное прерывание беременности может быть в результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору (А. Ф. Тур, Ф. В. Виноград-Финкель и С. Б. Скопина, И. И. Канаев, Л. Г- Богомолова, Т. Г. Соловьева, И. Г. Андриа­нова и Н. С. Дробышева, А. И. Кривицкий).

Наличие резус-фактора в эритроцитах наблюдается у 85% людей, а у 15% людей указанный фактор отсутствует и их кровь является резус-отрицательной. При резус-несовместимости крови матери и плода в организме беременной происходит образова­ние иммунных антирезус-тел, что и сказывается на течении последующих беременностей. То же самое наблюдается при пов­торных переливаниях резус-положительной крови людям, име­ющим резус-отрицательную кровь. Кровь женщины, содержащая антирезус-тела, проявляет способность к разрушению резус-по­ложительной крови. Резус-несовместимость крови матери и плода, если женщина уже сенсибилизирована к резус-фактору, приводит к гибели плода и прерыванию беременности, вызывая выкидыш или преждевременные роды. При «высокой активности резус-антител самопроизвольные выкидыши могут наступить в ранние сроки беременности (И. А. Штерн и А. М. Королева, 1963 и др.).

По наблюдениям акушерско-гинекологической клиники Мин­ского медицинского института (А. А. Черняк, 1958), у 60 жен­щин с резус-отрицательной кровью из 179 беременностей 59 (33%) прерывались преждевременно и из них 44 беременности закончились самопроизвольными выкидышами.

Одной из возможных причин выкидыша могут быть хромо­сомные аномалии. В ряде докладов на V Международном кон­грессе акушеров-гинекологов (Сидней, 1967) большое внимание было уделено причинам самопроизвольного аборта. Stevenson (1967) сообщил, что в 20% случаев причиной самопроизвольного выкидыша являются хромосомные нарушения. Nayok (1967) указал на роль пороков развития плодного яйца и трофобласта в этиологии самопроизвольного аборта. Fushs подробно осветил эндокринные нарушения, которые могут привести к выкидышу, хотя, как он подчеркнул, остается неясным, являются ли эндо­кринные нарушения первичными или вторичными.

Воспалительные заболевания, связанные непосредственно с половыми органами (эндометрит и др.), пороки развития матки, а также искусственные аборты, особенно повторные, обусловли­вают недостаточную децидуальную реакцию со стороны изменен­ного эндометрия, в результате чего создаются неблагоприятные условия для внедрения и последующего развития плодного яйца. Понижение при эндометритах антитриптических свойств децидуальной ткани может привести к кровотечениям в оболочки и вы­кидышу.

Рубцовые изменения в связочном аппарате, периметриты, ущемление ретрофлектированной матки, фиброматозные узлы в матке, ущемившиеся в тазу опухоли препятствуют росту бере­менной матки, сопровождаются застоем крови в матке, крово­излияниями в оболочки и могут привести к выкидышу.

Глубокие разрывы шейки матки, произведенная ранее ампу­тация шейки, оставляя незамкнутым нижний сегмент, создают предпосылки для прерывания беременности.

В последнее время в литературе большое внимание уделяется значению неполноценности шейки матки и особенно ее внут­реннего зева в патогенезе недонашивания беременности. Истмикоцервикальная недостаточность может возникнуть в результате травмы, особенно при грубом расширении шейки матки во время предшествующих абортов, при чрезмерном выскабливании сли­зистой оболочки, при криминальных абортах, стремительных родах, экстракции плода и при оперативных вмешательствах на шейке. Несостоятельность шейки может наблюдаться у жен­щин с признаками инфантилизма, гипоплазией и пороками раз­вития матки в результате слабого развития циркулярных мы­шечных волокон и так называемого запирательного аппарата, шейки матки. Несостоятельность верхнего отдела шейки матки может быть и функционального характера на поч­ве эндокринных нарушений (при понижении продукции проге­стерона). Расслабление шейки матки может наблюдаться и при повышенном содержании эстрогенов.

Читать еще:  Какие травы вызвать выкидыш

Диагноз несостоятельности шейки устанавливают при клиническом и рентгенологическом (вне беременности) обследовании. Функциональный характер несостоятельности шейки матки уста­навливают при повторной истмогистерографии в секреторной фазе следующего менструального цикла после внутримышечного введения прогестерона в течение 5—6 дней.

Роль психической травмы в прерывании беременности хоро­шо известна. Испуг, тяжелые нервные потрясения могут выз­вать наступление выкидыша. В результате психической травмы изменяется возбудимость подкорковых центров, повышается чувствительность рецепторов матки и, кроме того, происходит расстройство функции вазомоторов, следствием чего является нарушение гемодинамики и возникновение кровоизлияний в децидуальной оболочке с отслойкой плодного яйца. Все это вместе взятое и приводит при определенных условиях к изгнанию плод­ного яйца — выкидышу.

Значение физической травмы (падение, ушиб, поднятие тя­жести, бурный coitus, грубо произведенное гинекологическое исследование и др.) в возникновении выкидыша следует оцени­вать всегда с большой осторожностью.

В литературе имеются описания тягчайших травм беремен­ных (В. С. Груздев, 1923; А. И. Петченко, 1954, и др.), сопро­вождающихся переломами костей и т. п., при которых беремен­ность сохранялась и донашивалась до срока. В противополож­ность этому повседневно встречаются случаи самопроизвольного выкидыша при незначительных травмах. Чаще всего при этом можно установить наличие других предрасполагающих к аборту факторов (токсикозы, инфекционные заболевания, пороки раз­вития матки). Особенно неблагоприятные условия создаются при сочетании незначительной травмы с гипоплазией матки в первые 2—3 мес. беременности.

Недостаточно выраженная децидуальная реакция недораз­витого эндометрия, неполноценная васкуляризация матки при небольших, но внезапных повышениях внутриматочного давле­ния могут сопровождаться отрывом слабо развитых прикрепля­ющих ворсин с последующим кровотечением и «вымыванием» яйца из плодного ложа.

Таким образом, прерывание беременности может наступить от самых различных причин, встречающихся обычно в разнооб­разных сочетаниях. Но степень реакции организма беременной женщины на внутренние или внешние вредные воздействия за­висит от состояния центральной нервной системы, от реактив­ности вообще и нервно-мышечного аппарата матки в част­ности.

Наиболее частыми этиологическими факторами, обусловли­вающими преждевременное прерывание беременности, являются недоразвитие матки и эндометрит.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Децидуальная ткань: определение, показатели и особенности

Материнская, или децидуальная, ткань находится между зародышем и маткой, необходима для имплантации плодного яйца, развития плода, рождения здорового ребёнка.

Зрелая женская половая клетка способна дать начало новой жизни. Яйцеклетка, окруженная миллионами сперматозоидов в маточной трубе, допускает к себе только один, сливается с ним в одно целое. Первые 24 часа оплодотворённая яйцеклетка является самой жизнеспособной, воздействие повреждающих факторов внешней среды переносит без отрицательных последствий. Это происходит благодаря высокой способности к регенерации.

К 4-5-му дню от момента оплодотворения это ядро, пройдя длинный путь, попадает в полость матки. К этому моменту оплодотворенная яйцеклетка уже много раз поделилась, приобрела новые возможности, необходимые функции.

Яйцеклетка выделяет специальный фермент, который способен растворить эндометрий – оболочку, выстилающую полость матки. После того как оплодотворённая яйцеклетка выбрала себе место, растворила в нём участок эндометрия, освободила себе место для жизни, она внедряется в полость матки. Это продолжается около 2 дней. Отверстие над местом имплантации зарастает, образуя своеобразную крышу для её дома. Тогда момент процесс оплодотворения заканчивается.

Слизистая вырабатывает секрет, необходимый для питания зародыша, – маточное молочко.

Начальные стадии развития плода характеризуются появлением трёх оболочек, амниотической жидкости, окружающей, защищающей и питающей его.

Оболочки плодного яйца:

Функции децидуальной оболочки

К моменту прихода плодного яйца эндометрий превращается в децидуальную оболочку, обеспечивающую условия, необходимые для жизнедеятельности зародыша. Развитие плодного яйца и трансформация эндометрия должны идти одновременно, иначе имплантация не произойдет, беременность прервётся на ранних стациях.

Отпадающая оболочка – материнская часть плаценты, что объясняет её функции:

  1. Питание, так как содержит гликоген, липиды, мукополисахариды, соли, микроэлементы, ферменты, иммуноглобулины.
  1. Защита, так как берёт на себя все патогенные микроорганизмы, токсины, вредные вещества.
  1. Развитие, так как после того как все питательные вещества израсходованы, начинает сама синтезировать углеводы, жиры, белки, гормоны.
  1. Иммунная и эндокринная функции.

Возможные нарушения в строении оболочки

Существуют многочисленные территориальные и региональные программы наблюдения, лечения беременных женщин, рожениц, новорожденных. Требованием программ является исследование последа, независимо от срока беременности, способа, которым производилось родоразрешение. Исследуется в соскобе децидуальная ткань.

Целью данного исследования является:

  • распознавание и учёт имеющихся факторов риска возникновения заболевания во время беременности;
  • своевременное предупреждение болезней новорожденных;
  • лечение, профилактика осложнений беременности, родов, послеродового периода;
  • оценка качества, своевременности диспансерного учёта беременных женщин;
  • выявление причин детской смертности;
  • раскрытие причин внутриутробной гибели плода.

Всё обследование производится экстренно, с применением дифференцированных методов диагностики. Интерпретация полученных результатов делается относительно матери и ребёнка.

Децидуальная ткань может быть со следующими изменениями:

Всю полученную информацию заносят в медицинскую документацию женщины и новорождённого, историю беременности, родов, болезни, амбулаторные карты, учитывают на протяжении поликлинического диспансерного учёта.

Некроз – это гибель местной ткани, развивающееся на месте воспаления при прекращении кровоснабжения ткани и воздействии микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности. При этом нарушается иммунная, эндокринная, секреторная функция оболочки, децидуальная ткань начинает распадаться и отторгается.

Гиалиноз – это вид перерождения и уплотнения ткани, при которой она становится похожа на хрящ. Причина развития гиалиноза децидуальной ткани до сих пор не совсем изучена. Но он ведёт к интенсивным кровотечениям, преждевременным родам, мертворожденности.

Воспаление

Нарушение кровоснабжения, повышение проницаемости сосудов, отёк, избыточное образование клеток измененного участка характеризует воспаление. На место воспаления устремляется большое количество клеток крови, появляется децидуальная ткань с лейкоцитарной инфильтрацией, которая сначала носит приспособительный характер. Но при прогрессировании процесса ткань пропитывается огромным количеством лейкоцитов, появляется гной. Даже после успешного лечения гнойного процесса неминуемо образуются спайки, что может привести к бесплодию. Вот как опасна децидуальная ткань с воспалением.

Причинами этого могут быть: эндометрит, воспаление околоплодной жидкости, когда инфекция распространяется контактным путём. Сопровождается кровоизлияниями, которые могут привести к аборту на сроке около 3 месяцев беременности. Децидуальный эндометрит проявляется обильными белями в первые месяцы после зачатия. При прогрессировании процесса развивается поздний выкидыш, приращение, преждевременная отслойка плаценты, инволюция матки.

Кровоизлияние

Бывает децидуальная ткань с кровоизлияниями. Это развивается в процессе излития крови за пределы сосуда при повышенной проницаемости стенки, расплавления её гноем или разрушения патологическим процессом. Наблюдается при спонтанных абортах, трубной беременности, хорионкарциноме.

Иногда происходит разрыв и остаются только фрагменты децидуальной ткани. Преждевременный разрыв оболочек ведёт к длительному безводному периоду, сопровождается повышенным риском инфицирования, кровотечением. Развивается при инфекциях, заболеваниях крови, сахарном диабете, наличии большого количества абортов во время предыдущих беременностей.

Оболочка может увеличиться в объёме при наличии воспаления, перерождения, угрозе прерывания беременности.

Причины изменений децидуальной оболочки

  • Генетическая патология плода.
  • Воспалительные процессы матки.
  • Нарушение кровообращения.
  • Инфекции.
  • Гемолитическая болезнь.
  • Экстрагенитальная патология: сахарный диабет, пороки сердца, заболевания крови, щитовидной железы, нервной системы.

Для профилактики угрозы прерывания беременности необходимо, чтобы она была желанная. Надо готовиться, планировать заранее, вести здоровый образ жизни, исключить приём алкоголя и табакокурение, вылечить все соматические и инфекционно-воспалительные заболевания.

Перед планированием беременности необходимо сдать анализы крови и мочи (на свёртываемость крови, гормоны), выяснить группу крови мамы, обследоваться на скрытые инфекции. Группу крови, резус-фактор и обследование на скрытые инфекции проходят оба родителя. К перечню необходимых анализов крови на инфекции относятся: токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес.

В случае возникновения беременности целесообразно как можно раньше встать на учёт в женской консультации, регулярно посещать врача, выполнять все его рекомендации, сдавать положенные анализы в установленные сроки.

Начавшийся выкидыш

Самопроизвольный выкидыш

Выкидышем, или абортом (abortus), называется прерывание беременности в течение первых 28 нед. В зависимости от срока, когда произошло прерывание беременности, выкидыши разделяются на ранние и поздние. К ранним выкидышам относятся аборты до 14 нед, к поздним — от 14 до 28 нед беременности. Прерывание беременности может производиться искусственно (abortus artificialis), а может произойти и самопроизвольно, независимо от желания женщины. Такой выкидыш носит название самопроизвольного выкидыша, или аборта (abortus spontaneus). Если у женщины самопроизвольные выкидыши повторяются — это привычные выкидыши (abortus spontaneus habitualis). Прежде чем разбирать разнообразные причины самопроизвольного прерывания беременности, необходимо вспомнить, какие процессы, происходящие в организме женщины, предшествуют наступлению беременности и благодаря каким изменениям возможно вынашивание беременности и нормальное внутриутробное развитие плода.

Читать еще:  Искусственный выкидыш на позднем сроке

Наступление беременности возможно только у той женщины, у которой имеет место нормальный двухфазный менструальный цикл. Продолжительность менструального цикла у большинства женщин составляет 28 дней. В первую половину цикла, т. е. в первые 14 дней, в яичнике происходит рост и созревание фолликула. В результате этого сложного процесса в фолликуле находится зрелая яйцеклетка, готовая к оплодотворению. На протяжении этой, так называемой фолликулярной, фазы в яичнике образуются эстрогенные гормоны, которые поступают в кровь и вызывают в слизистой оболочке матки размножение клеток и рост желез, т. е. в эндометрии наблюдается процесс пролиферации. Поэтому первая половина менструального цикла носит название фазы пролиферации.
Как только развивающийся фолликул достигает стадии зрелости, происходит овуляция. Овуляцией называется процесс разрыва оболочки большого фолликула и выход из него зрелой яйцеклетки.

На месте разорвавшегося фолликула из клеток зернистой оболочки, выстилавших полость фолликула, образуется очень важная для последующей беременности новая эндокринная железа — желтое тело. Гормон желтого тела — прогестерон — вызывает сложные изменения в слизистой оболочке матки, благодаря которым функциональный слой эндометрия готовится к восприятию оплодотворенного яйца. Вторая половина, или фаза маточного менструального цикла, носит название секреторной фазы.

При наступлении беременности желтое тело продолжает свое развитие, выделение прогестерона увеличивается. Это приводит к тому, что в строме функционального слоя эндометрия наступают специфические для беременности изменения, называемые децидуальной реакцией. Следовательно, для наступления беременности необходимо, чтобы в яичнике произошла овуляция, а в матке — секреторные и децидуальные преобразования слизистой оболочки.
Влияние гормона желтого тела на матку не ограничивается только изменениями, происходящими в эндометрии, степень которых находится в прямой зависимости от количества гормона, вырабатываемого яичником. Прогестерон, кроме того, снижает возбудимость матки, уменьшает просвет цервикального канала и тем самым способствует нормальному развитию беременности.

Причин, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности, много. Одним из наиболее часто встречающихся факторов является недоразвитие половых органов. При этом состоянии, называемом инфантилизмом, может наблюдаться функциональная неполноценность яичника, проявляющаяся в недостаточном образовании эстрогенов, в недостаточности желтого тела, а также в недоразвитии матки.

При наличии полового инфантилизма причиной самопроизвольного выкидыша может явиться и повышенная возбудимость матки и недостаточность децидуального превращения стромы эндометрия, а вследствие этого — возникновение неблагоприятных условий для развития плодного яйца.

Следующей, нередко встречающейся, причиной самопроизвольного прерывания беременности являются перенесенные в прошлом воспалительные заболевания матки (эндомиометриты) и травматические повреждения различных отделов матки, следствием которых могут быть дистрофические или рубцовые изменения слизистой и мышечной оболочек матки.

Нередко к аборту могут приводить острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой и интоксикацией, а также хронические инфекции.
Особенно часто к прерыванию беременности приводят малярия, инфекционный гепатит, токсоплазмоз, сифилис. Кроме того, беременность может самопроизвольно прерваться при отравлении беременной женщины ртутью, свинцом, окисью углерода, алкоголем и другими веществами.
В настоящее время большое значение в этиологии самопроизвольного прерывания беременности придается патологии системы свертывания крови. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии приводят к тромбозу сосудов хориона и последующей отслойке. В большинстве случаев самопроизвольный аборт начинается с отслойки плодного яйца от стенки матки на небольшом участке. При этом нарушается целость кровеносных сосудов децидуальной оболочки. Излившаяся кровь пропитывает оболочки плодного яйца. Начавшаяся отслойка сопровождается, как правило, сокращениями матки, которые, в свою очередь, приводят к прогрессированию отслойки и к гибели плодного яйца. В результате схваткообразных сокращений мускулатуры матки происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца из полости матки.

Каждый аборт сопровождается кровотечением, интенсивность которого зависит от срока беременности, а также от скорости отслойки и изгнания плодного яйца. При раннем выкидыше кровотечение всегда бывает более обильным, чем при аборте поздних сроков. Это объясняется тем, что при ранних сроках беременности вся поверхность плодного яйца покрыта ворсистой оболочкой. Ворсины очень нежные, часть из них отделяется от стенки матки, а другая часть легко отрывается и остается прикрепленной к стенке матки, препятствуя сокращению матки и остановке кровотечения. Поэтому отслойка любого участка плодного яйца сопровождается кровотечением, которое прекращается только после удаления всех остатков плодного яйца из полости матки.

По мере прогрессирования беременности параллельно с разрастанием ворсин трофобласта на участке будущей плаценты вся остальная поверхность плодного яйца постепенно освобождается от ворсин, поэтому выкидыши поздних сроков протекают по типу родов, т. е. вначале происходит раскрытие шейки матки, потом отходят воды, изгоняется плод, а затем отделяется и рождается послед. Как и в родах, кровотечение при позднем выкидыше возникает в момент отделения и рождения последа.

В течении самопроизвольного выкидыша можно выделить несколько стадий, диагностика которых очень важна для оказания правильной и своевременной помощи беременной женщине (рис. 1). При первой стадии, носящей название угрожающего выкидыша (abortus imminens), связь плодного яйца со стенкой матки нарушена на незначительном участке. Беременная женщина при этом отмечает небольшие тянущие боли внизу живота. При выкидыше позднего срока боли носят схваткообразный характер. Кровеотделение, как правило, отсутствует, иногда могут иметь место скудные кровянистые выделения. При двуручном влагалищном исследовании обнаруживается закрытый наружный зев, шейка матки обычной длины, тело матки по величине соответствует сроку беременности. Матка очень легко возбудима.

Стадии выкидыша.

а — угрожающий выкидыш; б — начавшийся выкидыш; 1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома

Следующая стадия процесса — начавшийся выкидыш (abortus incipiens) — отличается от предыдущей более выраженной клинической картиной, обусловленной прогрессирующей отслойкой плодного яйца, которое большей своей поверхностью еще связано со стенкой матки. Если примененная терапия при этой стадии процесса окажется эффективной и дальнейшая отслойка плодного яйца прекратится, то возможно продолжение нормального развития эмбриона. При начавшемся аборте беременная ощущает несильные боли схваткообразного характера, сопровождающиеся кровянистыми выделениями в небольшом количестве. Наружный маточный зев, как правило, слегка приоткрыт, шеечный канал может быть проходим для одного пальца.

Как при угрожающем, так и при начавшемся выкидыше лечение должно быть направлено на снижение возбудимости матки и прекращение дальнейшей отслойки плодного яйца. Беременную необходимо госпитализировать.

При безуспешности проводимой терапии или при отсутствии лечения начавшийся выкидыш переходит в следующую стадию процесса — аборт в ходу (abortus progrediens), при которой отслоившееся плодное яйцо изгоняется из полости матки (рис. 5). При этом у женщины усиливаются схваткообразные боли, увеличивается кровотечение. При самопроизвольном выкидыше в ходу раннего срока кровотечение может быть очень сильным, быстро приводящим женщину к выраженной анемии. Произведенное влагалищное исследование помогает легко установить правильный диагноз. При этом обнаруживается раскрытый наружный зев, шейка матки увеличена в объеме за счет находящегося в шеечном канале плодного яйца, нижний полюс которого может даже выступать во влагалище. Лечение аборта в ходу сводится к удалению плодного яйца с последующим выскабливанием полости матки.

Аборт в ходу.

1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома.

Неполный выкидыш.

а — в матке все оболочки; б — в матке остатки плодного яйца.

При выкидыше в ходу позднего срока обильного кровотечения, как правило, не бывает. Поэтому при поздних сроках беременности целесообразно выждать самостоятельного рождения плода и последа, после чего произвести пальцевое или инструментальное обследование матки.

При самопроизвольном выкидыше, особенно раннего срока, плодное яйцо редко полностью отделяется от стенок матки. Обычно часть плодного яйца отслаивается и рождается, а часть остается в полости матки (рис. 6). Такой неполный выкидыш сопровождается обильным кровотечением со сгустками. Если в полости матки задержалась небольшая часть ворсистой оболочки, то кровотечение может быть не очень интенсивным, но длительным. Остатки плодного яйца в полости матки могут явиться причиной не только кровотечения, угрожающего здоровью, а иногда и жизни женщины, но и тяжелого инфекционного заболевания. Поэтому диагностика неполного выкидыша должна быть своевременной. Диагноз неполного аборта устанавливается на основании субъективных и объективных данных. Собирая анамнез заболевания женщины, необходимо выяснить дату последней нормальной менструации, длительность аменореи, когда и в связи с чем появились кровянистые выделения, когда произошел выкидыш. При влагалищном исследовании определяется раскрытый цервикальный канал, свободно пропускающий палец за внутренний зев. Матка по величине не соответствует сроку беременности, размеры ее меньше, так как часть плодного яйца уже родилась. Консистенция матки мягкая.

Читать еще:  Как бывает выкидыш аборт

Осмотрев больную и установив диагноз неполного выкидыша, акушерка должна немедленно направить больную в стационар, так как при неполном выкидыше показано инструментальное удаление остатков плодного яйца.

Несостоявшийся выкидыш ( Неразвивающаяся беременность )

Несостоявшийся выкидыш – это внутриутробная гибель эмбриона или плода, которая сопровождается ареактивностью миометрия и задержкой плодного яйца в полости матки. Вначале признаки угрозы самопроизвольного выкидыша отсутствуют, но позже появляются мажущие выделения, размер матки отстает от срока гестации. Для диагностики проводят УЗИ, анализ крови на ХГЧ. Лечение зависит от срока беременности. До 14 недель возможно проведение вакуум-аспирации, выскабливания полости матки. Во 2-ом триместре вводят окситоцин внутривенно или простагландины в полость амниона.

Общие сведения

Несостоявшийся выкидыш, или неразвивающаяся беременность (с лат. missed abortion), составляет 45-90% всех случаев самопроизвольных прерываний гестации. Патология чаще возникает в начале срока вынашивания, около 20% случаев наблюдается во втором триместре. Основная масса пациенток – повторно беременные женщины, большинство из них не планировали зачатие. У половины беременных опорожнение маточной полости происходит спонтанно в течение 14 дней, однако у третьей части остатки эмбриона задерживаются на больший срок, что является показанием к акушерско-гинекологической помощи.

Несостоявшийся аборт характеризуется тем, что при остановке развития зародыша и его гибели не происходит изгнание плодного яйца. Это возможно при нарушении нейрогуморальной регуляции сократимости миометрия. На развитие патологии влияют несколько факторов одновременно, основными причинами являются:

  • Хронический эндометрит. Диагностируется у большинства женщин с несостоявшимся выкидышем. Чаще всего определяют микробные ассоциации из условно-патогенных микроорганизмов, выявляют вирус герпеса, хламидии, гонококки, трихомонады, цитомегаловирус.
  • Плотное прикрепление хориона. При структурной неполноценности эндометрия, вызванной эндометритом, частыми абортами и высокой пролиферативной активностью ворсин трофобласта, формирующаяся плацента глубоко врастает в стенку матки и задерживает выкидыш.
  • Иммунные факторы. Отторжения погибшего эмбриона не происходит при высокой иммунологической совместимости матери и плода. В некоторых случаях наблюдается выраженная иммуносупрессия под влиянием прогестерон-индуцированного блокирующего белка – специфического протеина беременных.
  • Сократительная гипофункция миометрия. Хроническое воспаление снижает количество рецепторов к эндогенным утеротоникам. При нарушении метаболизма возникает недостаточность ферментов и гормональных факторов, участвующих в изгнании плода.

Несостоявшийся выкидыш чаще связан с хроническим эндометритом, остальные факторы выступают в качестве дополнительных. Вирусы или бактерии, персистирующие в половых органах, могут повреждать клетки зародыша. Под влиянием инфекционных факторов активируется иммунная система, усиливается синтез воспалительных цитокинов, снижается выработка факторов роста, нарушается инвазия и повреждаются клетки трофобласта.

При несостоявшемся аборте до 5 недель плодное яйцо сохраняется и продолжает развитие, но диагностируется анэмбриония из-за аутолиза его содержимого. Если инфицирование произошло после закладки внутренних органов, гибель плода может наступить в позднем сроке, поэтому обнаруживается плод, размер которого не соответствует дню гестации. Отторжение не происходит из-за снижения реактивности эндометрия.

Погибший эмбрион может задерживаться внутри полости матки на 20 дней и более. Его ткани подвергаются деструкции и некрозу, а позже способны мумифицироваться или петрифицироваться. При сохранении эмбриональных остатков больше месяца высвобождаются факторы свертывания крови, развивается коагулопатия, которая может перейти в ДВС-синдром.

Классификация

Несостоявшийся выкидыш может развитья в 1 или 2 триместре, для поздних сроков это определение не используется. В 3-м триместре состояние называют антенатальной гибелью. В клинической гинекологии принята классификация в зависимости от периода гестации, в котором развилось осложнение:

  • Несостоявшийся ранний выкидыш. Происходит до 12 недель беременности.
  • Несостоявшийся поздний выкидыш. Плод погибает в сроке от 12-ти недель до 21-ой недели гестации.

Симптомы несостоявшегося выкидыша

При гибели эмбриона субъективные ощущения долгое время отсутствуют. Через 10-14 дней из-за гормональных изменений уменьшаются неспецифические признаки вынашивания ребенка. Пациентка чувствует, исчезновение утренней тошноты, болезненности молочных желез, утомляемости и сонливости. Постепенно приходит в норму аппетит, настроение, но сохраняется аменорея.

Если ребенок погибает в конце 2-го триместра, беременная перестает ощущать его шевеление, размер живота прекращает увеличиваться, масса тела также не растет. Боль над лоном, которая иррадиирует в крестец, паховую область или промежность начинает беспокоить через 14-30 дней после несостоявшегося самопроизвольного выкидыша. Одновременно могут появиться мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Иногда околоплодные воды всасываются в кровоток матери, погибший плод обезвоживается и мумифицируется. Отложение солей кальция в тканях ребенка вызывает петрификацию. Такие изменения происходят при длительной задержке плода в маточной полости. Мумифицированный и обызвествлённый плод может бессимптомно находиться в матке годами.

Осложнения

При длительном сохранении остатков зародыша, сопутствующем кольпите, эндометрите, возникает инфицированный аборт. У беременной становятся выражены признаки интоксикации, повышается температура тела, из половых путей появляются зловонные выделения. Если не начать лечение, происходит диссеминация возбудителей на полость малого таза, развивается пельвиоперитонит, перитонит и сепсис.

При продолжительном сохранении погибшего эмбриона активируется система свертывания крови. Это становится причиной коагулопатии, нарушения гемостаза. Поэтому у беременной с несостоявшимся самопроизвольным выкидышем высок риск возникновения тяжелого маточного кровотечения и ДВС-синдрома.

Диагностика

Обследование женщины с подозрением на несостоявшийся аборт проводит акушер-гинеколог женской консультации. В раннем периоде необходимо динамическое наблюдение для подтверждения диагноза. Консультация анестезиолога проводится только при назначении хирургического лечения или риске тяжелых осложнений. Для диагностики используют следующие методы:

  • Гинекологический осмотр. Высота дна матки меньше периода вынашивания, при вагинальном осмотре шейка закрыта, могут наблюдаться небольшие кровянистые выделения.
  • УЗИ полости матки. Размеры матки отстают от срока вынашивания на 2 недели и больше. В 1 триместре может определяться анэмбриония – пустое плодное яйцо. В остальных случаях отсутствует сердцебиение плода, а после 12 недель нет признаков шевеления.
  • Анализ на ХГЧ. Несостоявшееся прерывание сопровождается несоответствием концентрации гормона в крови времени гестации. При повторном исследовании уровень ХГЧ быстро снижается, что подтверждает гибель зародыша.
  • Коагулограмма. Несостоявшийся аборт – это показание для определения времени свертывания крови, АЧТВ, МНО, протромбинового времени и фибриногена, чтобы предвидеть нарушения гемостаза и вовремя их предотвратить.

Лечение несостоявшегося выкидыша

После гибели эмбриона сохранение беременности невозможно. Обязательна госпитализация в гинекологическое отделение для удаления остатков плода и наблюдения за пациенткой. Амбулаторно можно проводить реабилитацию и лечение сопутствующего хронического эндометрита. При несостоявшемся выкидыше применяют следующие методы терапии:

  • Вакуум-аспирация. Может использоваться у беременных до 14 нед. Это щадящий метод лечения, который не повреждает маточные стенки. Процедура проводится под общей анестезией.
  • Выскабливание полости матки. Манипуляция проводится до 12-14 недель под наркозом. Для кюретажа требуется расширение цервикального канала. Специальными инструментами удаляют слизистую оболочку, остатки плодного яйца.
  • Введение простагландинов. После 14 нед. препараты вводят в амниотическую полость в виде раствора или во влагалище в форме свечей. Лекарственное средство вызывает раскрытие цервикального канала, сокращения миометрия и отторжение остатков плодного яйца.
  • Использование мизопростола. Препарат эффективен до 24 нед. Дозировка подбирается индивидуально, в первом триместре она в 2 раза больше, чем во втором. Выкидыш происходит через 2-5 дней.
  • Инъекции окситоцина. Гормон вызывает маточные сокращения, но чувствительность к нему появляется только с 20 недели гестации. Чтобы вызвать выкидыш, препарат вводят в большой дозе внутривенно.

Прогноз и профилактика

Для женщины с диагностированным несостоявшимся выкидышем прогноз зависит от времени обращения к врачу и причины заболевания. При хроническом эндометрите существует вероятность повторения этого состояния, поэтому необходимо обследование на инфекции, передающиеся половым путем, и их лечение. После присоединения маточного кровотечения, ДВС-синдрома возрастает риск тяжелых последствий или летального исхода.

Для профилактики осложнения беременности необходимо планировать зачатие, лечить половые инфекции и соматические патологии. Для защиты от заражения следует избегать случайных половых связей и использовать презерватив. Если замершая беременность повторяется два и более раз, требуется углубленное обследование.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector