История болезни самопроизвольный аборт

Полный самопроизвольный аборт

Реферат — Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие рефераты по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом последипломной подготовки специалистов.

Полный самопроизвольный аборт

1. Паспортная часть

Место работы: Дата поступления:

Диагноз при поступлении: Самопроизвольный выкидыш

Основной диагноз: Полный самопроизвольный аборт.

При поступлении: на периодические тянущие боли внизу живота и пояснице, преимущественно слева, скудные кровянистые выделения из влагалища тёмно-коричневого цвета на протяжении 7 дней.

На момент курации жалобы сохраняются прежние.

3. Течение данного заболевания.

Считает себя больной с 19 февраля 2012 года, когда вечером начались мажущие кровянистые выделения из влагалища красно-коричневого цвета. За два дня до выделений периодически ощущала тяжесть внизу живота, ноющую боль в пояснице. Накануне перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, принимала «Терафлю», Римантадин, с чем и связывает возникновение данного заболевания.

Больная предполагала что беременна, так как планирует беременность. 20 февраля провела тест на беременность, получив положительный результат решила обратиться в женскую консультацию по месту жительства. Было произведено УЗИ органов малого таза, по результатам которого

Матка: расположена правильно. Размеры: 44*36*46мм

Структура миометрия изменена за счет диффузных изменений

Шейка матки: без особенностей.

Полость матки: 13мм. Содержимое полости жидкостное, неоднородное, в средней трети анэхогенное включение.

Шейка матки: определяется обычных размеров, структура не изменена.

В заднем своде незначительное количество свободной однородной жидкости.

Яичники: правый: 32*23*25 мм. левый: 30*19*21мм.

Эхоструктура: без особенностейбез особенностей

Жёлтое тело диаметром 19мм.

Заключение: На момент осмотра данных за маточную, эктопическую беременность не получено. Рекомендовано УЗИ в динамике.

От предложенной госпитализации отказалась. Принимала Дюфастон по рекомендации гинеколога с 23.02.12. Количество кровянистых выделений увеличивалось с 23.02.2012. Затем вновь стало скудным.

февраля вновь обратилась в женскую консультацию, так как выделения мажущего характера и тянущие боли продолжались. По результатам УЗИ выявлено:

Матка: расположена правильно. Размеры: 44*38*49мм

Шейка матки: без особенностей.

Полость матки: в дне расширена до 6мм, за счёт жидкой крови.

Эндометрий: 12мм. Соответствует ll фазе цикла

В » Дугласе» незначительное количество свободной однородной жидкости.

Яичники: правый: 37*23*29 мм. левый: 30*15*26мм.

Эхоструктура: без особенностей без особенностей

Жёлтое тело диаметром 19мм.

Заключение: Незначительная гематометра.

Была направлена на госпитализацию в гинекологическое отделение МГКБ№2.

4. Анамнез жизни

Родилась в полной семье, первым ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. С 7-ми лет пошла в школу. Училась отлично. После школы окончила институт.

Жилищно-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, с соблюдением режима.

Перенесённые заболевания: ОРЗ.; ветряная оспа в возрасте 4 лет

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает.

Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Отмечает непереносимость CaCl210%. Аллергические реакции на, пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть животных отрицает.

5. Акушерско-гинекологический анамнез:

Менархе в 13 лет, длительность менструального цикла 30 дней по 4-5 дней, количество теряемой крови умеренное, с чувством дискомфорта в первые дни месячных. Менструальный цикл установился сразу же, после начала половой жизни. Последняя менструация 21.01.2012 года.

Общее количество беременностей — 1

Патологических выделений из молочных желез не отмечает. Из влагалища мажущие коричневые выделения.

Возраст начала половой жизни 19лет, в молодости предохранялась барьерными контрацептивами, вагинальными свечами, вагинальными таблетками, беременность наступила через три месяца регулярной половой жизни без предохранения.

Замужем. Возраст мужа 28 лет, со слов пациентки он здоров. Половая жизнь регулярная (3-4 раза в неделю) Половой жизнью удовлетворена, боли и кровянистые выделения при половых сношениях отрицает.

В анамнезе электрокоагуляция эрозии шейки матки в 2009 году.

6. Объективные данные

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Больная нормостенического телосложения, подкожно жировая клетчатка развита умеренно. (Рост 168 см, вес 58 кг). Температура тела на момент к

Самопроизвольный аборт

Аборт — это любое прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода. Вопрос о сроке, после которого плод может быть жизнеспособен, долго оставался предметом дискуссии. Абортом, учитывая последние достижения в области реанимации новорожденных, было решено считать прерывание беременности до 20-й недели либо рождение плода весом менее 500 г. В разговоре с больной вместо слова «аборт» лучше употреблять термин «невынашивание».

Читать еще:  Из за стресса может быть выкидыш на раннем сроке

Распространенность самопроизвольных абортов составляет 15—20% общего числа беременностей. Однако существует мнение о том, что, если учитывать все самопроизвольные аборты, часть которых проходит незаметно в самом начале беременности, их количество может составить 50—78%. Около 60% ранних самопроизвольных абортов обусловлены хромосомными аномалиями. Таким образом, некоторые авторы рассматривают самопроизвольные аборты в I триместре беременности как проявление естественного отбора.

Тактика ведения беременной зависит от клинической формы самопроизвольного аборта — угрожающий аборт, аборт в ходу, неполный, полный, несостоявшийся, инфицированный и привычный аборты.

А. Диагностика. Угрожающий аборт следует заподозрить при появлении в первой половине беременности кровотечения из половых путей и схваткообразной боли внизу живота. Признаки беременности: тошнота и рвота, слабость, нагрубание и болезненность молочных желез, учащенное мочеиспускание — иногда становятся менее выражены. Живот при пальпации безболезненный. При осмотре шейки матки в зеркалах выявляют кровотечение из канала шейки матки. Мелкие части плода и околоплодные воды в канале шейки матки или во влагалище не определяются. При бимануальном исследовании отмечают, что внутренний зев закрыт, матка увеличена соответственно сроку беременности, размягчена, иногда слегка болезненна.

1. Кровотечение из половых путей может быть связано с заболеваниями шейки матки и влагалища. Производят тщательный осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. При обнаружении эктопии цилиндрического эпителия, частой причины кровотечения из шейки матки у беременных, проводят его тампонаду пышным марлевым тампоном. Если кровотечение продолжается, проводят прижигание кровоточащего участка раствором нитрата серебра. При подозрении на злокачественное новообразование шейки матки производят кольпоскопию с биопсией.

2. Ановуляторные маточные кровотечения на фоне аменореи можно ошибочно принять за угрожающий аборт. Исключить угрожающий аборт помогает отсутствие достоверных признаков беременности и отрицательные результаты лабораторных исследований на беременность (исследования мочи на ХГ или сыворотки на бета-субъединицу ХГ ). При бимануальном исследовании матка не увеличена, плотная, цианоз шейки матки и симптом Хегара отсутствуют. В анамнезе могут быть указания на подобные кровотечения.

а. Маточным кровотечением в ранние сроки беременности может проявляться пузырный занос. При влагалищном исследовании в половине случаев отмечается, что размеры матки увеличены непропорционально сроку беременности. При допплеровском исследовании сердцебиение плода не определяется (в норме с помощью портативного аппарата для допплеровского исследования сердцебиение регистрируется с 12-й недели беременности). Пузырный занос может сопровождаться неукротимой рвотой беременных, преэклампсией и тиреотоксикозом. Часто наблюдаются текалютеиновые кисты яичников. Для диагностики используют УЗИ органов малого таза. Окончательный диагноз устанавливают после обнаружения в удаленном из матки материале кистозно измененных ворсин хориона, напоминающих грозди винограда.

б. При жалобах на кровотечение из половых путей и боль внизу живота в I триместре беременности следует исключить внематочную беременность. Боль может быть односторонней или разлитой. Возможны ортостатические обмороки (вследствие гиповолемии). Женщина может ощущать чувство распирания в области мочевого пузыря или прямой кишки, боль в плече (раздражение диафрагмального нерва вследствие внутрибрюшного кровотечения). Живот болезнен при пальпации, симптомы раздражения брюшины незначительны или отсутствуют. Смещение шейки матки при бимануальном исследовании резко болезненно. Исследование выполняют осторожно, так как резкое смещение дает ложноположительный результат. Определяется выпячивание заднего свода влагалища (вследствие скопления крови), а в половине случаев — объемное образование в области придатков матки. Исследование сыворотки на бета-субъединицу ХГ положительно в большинстве случаев, а исследование мочи на ХГ — лишь в 50%. Клинические проявления внематочной беременности разнообразны, поэтому при малейшем подозрении показано обследование. Риск внематочной беременности особенно высок при использовании внутриматочных контрацептивов [3, 4].

в. Другие клинические формы самопроизвольного аборта — см. гл. 16, пп. II—VII).

В. Лабораторные и инструментальные исследования

1. Общий анализ крови (при сильном кровотечении).

2. Определение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке (если беременность не подтверждена). В связи с тем что бета-субъединица ХГ сохраняется в сыворотке в течение нескольких недель, положительный результат исследования возможен и после гибели плода [5].

3. УЗИ . При нормально развивающейся беременности сердцебиение плода можно определить начиная с 7,5 нед беременности. Согласно одному исследованию, отсутствие сердцебиения на сроке 9 нед беременности — абсолютный признак гибели плода. Если же сердцебиение определялось, то беременность в 92% случаев заканчивалась благоприятно [6]. При сомнительных результатах УЗИ повторяют. Если при повторном УЗИ на сроке более 9 нед беременности сердцебиение плода не определяется, показано ее прерывание.

Читать еще:  Как начинается выкидыш на 10 неделе

4. Для дифференциальной диагностики внематочной и маточной беременности определяют содержание прогестерона в сыворотке. Уровень прогестерона выше 5 нг/мл в большинстве случаев указывает на маточную беременность.

Внематочная беременность, начавшийся самопроизвольный аборт

Оренбургская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав.каф.проф. Сапрыкин В.Б.

Преподаватель асс. Лузанова И.М.

История болезни

Диагноз: Внематочная беременность, начавшийся самопроизвольный аборт.

Сопутствующие заболевания: зоб 1а стадии.

Куратор студент XX группы

Время курации XX

Жалобы.
При поступлении предъявляет жалобы на сильные боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку. Боли возникли 5 часов назад (в 3 часа ночи).

Менструальная функция:
Менструации с 16 лет, установились сразу, по 3 дня, наступают через 27 дней, умеренные, безболезненные, регулярные.
Последняя менструация: 10 – 13 января
Гинекологический анамнез.
Половая жизнь с 17 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрирован, в настоящее время с мужем не живет, но периодически встречается, возраст мужа 28 лет, здоров, по профессии — строитель. Контрацепция: не применяет.
Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.
Акушерский анамнез.
В анамнезе 4 беременности: 1 роды, 3 выкидыша
1-ая беременность закончилась срочными родами в 1992 году, токсикоза первой и второй (т.е. отеки, белок в моче, повышение АД) половины беременности не было, ребенок — резус-положительный мальчик, вес при рождении 3200.
2-ая, 3-я, 4-ая беременности (точные даты пациентка не помнит) закончились выкидышами на раннем сроке (2 — 3 месяца). Первый выкидыш — почувствовала сильный позыв на дефекацию, произошел выкидыш. К врачу не обращалась. Второй и третий выкидыши — сначала мажущие кровянистые выделения из половых путей, затем более сильное кровотечение (конкретнее больная описать не может), сильных болей не было. Делалось выскабливание полости матки. Причины выкидышей установлены не были больная не обследовалась
Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. На кожаную одежду с пропиткой — крапивница

Анамнез болезни.
На протяжении недели (примерно с 12.02.2003) отмечала тошноту без рвоты, не связанную с приемом пищи, которую связывала с возможной беременностью: живет половой жизнью и не предохраняется, задержка менструаций (последняя менструация 10 — 13 января) на 3 недели. Днем 18.02 появилась сильная слабость, мушки перед глазами. Около 3 часов ночи 19.02 проснулась от сильной боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Для уменьшения боли принимала вынужденное положение: на правом боку с прижатыми к груди коленями. Холод или тепло на живот не ложила, лекарственные средства для купирования болевого синдрома не употребляла. Измерила температуру — 37,5 o . Утром (после 7 часов) по настоянию брата была вызвана скорая помощь. Больная доставлена с диагнозом: внематочная беременность, острый аднексит.
Объективное исследование.
Общий осмотр.
Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 36,8 о С.
Сознание ясное.
Конституциональный тип — нормостенический.
Телосложение правильное.
Рост 165см, вес 61 кг.
Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний не обнаружено.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Волосяной покров — развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.
Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Система органов дыхания.
Дыхание свободное, через нос, глубокое, ритмичное. Отделяемого из носа нет. Одышки нет.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная.
Тип дыхания грудной. Частота дыхания 20 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 74 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается.
Артериальное давление 115/70 мм Hg на обеих руках.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см). Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.
Границы относительной тупости сердца.
Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая — в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумов нет.
Система органов желудочно-кишечного тракта.
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белым налетом, по краям — отпечатки от зубов, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Ротовая полость санирована. Запаха изо рта не наблюдается.
Исследование живота:
Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. В правой подвздошной области — шрам после операции по поводу острого аппендицита.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот мягкий, болезненный при пальпации над лоном, больше слева. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.
Поджелудочная железа. Болезненности при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Пульсации печени не наблюдается. Край печени не пальпируется.
Система органов мочевыделения.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Система половых органов.
Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Эндокринная система.
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют.
Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пальпируются боковые доли и перешеек щитовидной железы (увеличена до 1а стадии).
Нервная система и органы чувств.
Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Гинекологическое исследование.
В зеркалах:
Видимая слизистая шейки матки и влагалища визуально не изменена. Выделения кровянистые. Взят мазок на степень чистоты и гонококк.
P.V.
Матка немного больше нормы, подвижна при движении за шейку матки, чувствительна. Придатки с обеих сторон без особенностей. Своды глубокие.
Для уточнения диагноза необходима пункция брюшной полости через задний свод. Согласие больной получено.
Предварительный диагноз.

Читать еще:  Какое средство по может сделать выкидыш

На основании жалоб на боли в левой подвздошной области, иррадиирующие в прямую кишку,

на основании анамнеза жизни, из которого известно, что у больной в течение 3 недель задержка менструаций (у больной они регулярные), что пациентка живет половой жизнью и не использует методы контрацепции, что в анамнезе у нее было три выкидыша на ранних сроках,

на основании анамнеза болезни, из которого известно, что за неделю до появления болей в паховой области у больной появилась тошнота, не связанная с приемом пищи, что за день до появления болей у нее появилась слабость и мушки перед глазами, что боли в паховой области появились внезапно, иррадиировали в прямую кишку, что у больной поднялась небольшая температура,

на основании данных объективного исследования: кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный при пальпации над лоном, больше слева, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, в зеркалах — кровянистые выделения, P.V. матка немного увеличена, чувствительна, —
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
нарушение менструального цикла: внематочная беременность? начавшийся выкидыш?

План обследования:
В первую очередь:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector