Код начавшийся выкидыш

Полный или неуточненный аборт без осложнений

Рубрика МКБ-10: O03.9

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Аборт (невынашивание беременности) — это любое прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода. Вопрос о сроке, после которого плод может быть жизнеспособен, долго оставался предметом дискуссии. Абортом, учитывая последние достижения в области реанимации новорожденных, было решено считать прерывание беременности до 20-й недели либо рождение плода весом менее 500 г. В разговоре с больной вместо слова «аборт» лучше употреблять термин «невынашивание».

Распространенность самопроизвольных абортов составляет 15—20% общего числа беременностей. Однако существует мнение о том, что, если учитывать все самопроизвольные аборты, часть которых проходит незаметно в самом начале беременности, их количество может составить 50—78% [1]. Около 60% ранних самопроизвольных абортов обусловлены хромосомными аномалиями [2]. Таким образом, некоторые авторы рассматривают самопроизвольные аборты в I триместре беременности как проявление естественного отбора.

Тактика ведения беременной зависит от клинической формы самопроизвольного аборта — угрожающий аборт, аборт в ходу, неполный, полный, несостоявшийся, инфицированный и привычный аборты.

Этиология и патогенез [ править ]

Причины самопроизвольного прерывания беременности:

• пороки развития матки, опухоли матки и яичников;

• заболевания почек, сердечно-сосудистой и других систем организма, испытывающих дополнительную нагрузку во время беременности;

• вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), влияющие на формирование и развитие плодного яйца;

• чрезмерное физическое и нервное напряжение;

• негативные факторы окружающей среды.

Клинические проявления [ править ]

Изгнание частей плодного яйца сопровождается кровотечением и схваткообразной болью внизу живота. Как больные, так и врачи могут ошибочно принять сгустки крови за части плодного яйца. При осмотре в зеркалах определяется сглаживание шейки матки, а при бимануальном исследовании — раскрытие внутреннего зева, части плодного яйца во влагалище или в канале шейки матки. Для оценки кровопотери выясняют, не было ли у больной головокружения или обмороков при вставании, оценивают постуральные изменения ЧСС и АД.

Полный или неуточненный аборт без осложнений: Диагностика [ править ]

а. Общий анализ крови (при острой кровопотере не всегда отражает ее степень).

б. Определение Rh-фактора.

в. При сильном кровотечении, ортостатической гипотонии и тахикардии определяют группу крови и Rh-фактор.

г. При повторном аборте проводят цитогенетическое исследование остатков плодного яйца.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальная диагностика (см. гл. 16, п. II.Б)

Полный или неуточненный аборт без осложнений: Лечение [ править ]

1. Первые мероприятия.

При сильном кровотечении устанавливают венозный катетер большого диаметра (не менее 16 G) и вводят 30 ед окситоцина в 1000 мл раствора Рингера с лактатом или физиологического раствора со скоростью 200 мл/ч или выше (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину, чем в поздние). Поскольку окситоцин обладает антидиуретическим действием, во время инфузии может уменьшиться диурез. В связи с этим инфузию прекращают сразу после остановки кровотечения. Абортцангом быстро удаляют доступные части плодного яйца из канала шейки матки и ее полости, после чего кровотечение, как правило, прекращается. После того как состояние больной стабилизируется, приступают к удалению остатков плодного яйца.

2. Удаление остатков плодного яйца

а. Техника операции. Больную укладывают на гинекологическое кресло, накрывают стерильными простынями (как в родах) и вводят седативные средства. Если возможности для проведения общей анестезии отсутствуют, вводят петидин, 35—50 мг в/в в течение 3—5 мин. Во время инфузии следят за частотой дыхания, в случае его угнетения вводят налоксон, 0,4 мг в/в струйно.

Шейку матки обнажают зеркалами. Влагалище и шейку матки обрабатывают раствором повидон-йода. Производят парацервикальную блокаду 1% раствором хлоропрокаина. Иглой 20 G (игла для люмбальной пункции) анестетик вводят под слизистую боковых сводов влагалища на 2, 4, 8 и 10 часах (по 3 мл в каждой точке, всего 12 мл). Во избежание попадания анестетика в крупный сосуд после прокола слизистой поршень шприца слегка потягивают в обратном направлении. При быстром введении у больной может появиться шум в ушах или металлический привкус во рту. При бимануальном исследовании определяют размеры и положение матки. Шейку матки захватывают двумя парами пулевых щипцов за переднюю губу и низводят ко входу во влагалище. Маточным зондом определяют направление канала шейки матки. При необходимости канал шейки матки расширяют с помощью расширителей Хегара или Пратта до номера расширителя (в миллиметрах), соответствующего сроку беременности (в неделях). Например, при сроке беременности 9 нед используют расширители Хегара до №9. Удаление остатков плодного яйца начинают с вакуум-аспирации, так как она позволяет уменьшить кровопотерю и менее травматична. Диаметр насадки вакуумного аппарата должен быть на 1 мм меньше номера расширителя. Во избежание перфорации насадку вводят только до середины полости матки. После вакуум-аспирации производят выскабливание полости матки острой кюреткой.

б. Перфорация матки обычно происходит на сроке беременности более 12—14 нед. Лечение перфорации зависит от ее локализации, наличия или отсутствия внутреннего кровотечения, а также от того, чем произведена перфорация и удалены ли остатки плодного яйца. Перфорация насадкой вакуумного аппарата нередко сопровождается повреждением внутренних органов. При срединной перфорации расширителем, маточным зондом или кюреткой ранение крупных сосудов происходит редко. Для исключения кровотечения и перитонита показано наблюдение в течение 24—48 ч. Боковая перфорация может сопровождаться повреждением маточной артерии или ее ветвей. Показана лапароскопия. Если остатки плодного яйца не удалены, требуется вмешательство опытного врача. Выскабливание заканчивают под контролем лапароскопии или УЗИ [7, 8]. Перед повторным выскабливанием вводят окситоцин или метилэргометрин.

в. Во время выскабливания обращают внимание на пороки развития и заболевания матки, которые могут служить причиной самопроизвольного аборта (см. гл. 16, п. VII) [9—11].

г. После выскабливания, если оно прошло без осложнений, показано наблюдение в течение нескольких часов. При большой кровопотере повторяют общий анализ крови. Если состояние остается удовлетворительным, больную выписывают. Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуют в течение двух недель воздерживаться от половой жизни, спринцеваний и не пользоваться влагалищными тампонами. При большой кровопотере назначают железа (II) сульфат внутрь. Для обезболивания обычно назначают ибупрофен. Женщинам с Rh-отрицательной кровью вводят анти-Rh(D)-иммуноглобулин в/м (см. гл. 16, п. II.В). При сохранении умеренных кровянистых выделений назначают метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 6 раз в сутки в течение 6 сут. В отсутствие осложнений осмотр проводят через 2 нед после выскабливания. При усилении кровотечения, появлении боли внизу живота, а также повышении температуры более 38°C больная должна немедленно обратиться к врачу. При подозрении на задержку частей плодного яйца производят УЗИ и повторное выскабливание полости матки. После этого, чтобы исключить внематочную беременность, исследуют уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке.

д. Психологическая поддержка. После самопроизвольного аборта у женщины нередко развиваются чувство вины и депрессия. Важно предоставить ей возможность выразить свои чувства. С разговорами о будущей беременности лучше не торопиться [13]. В случае тяжелой психологической травмы женщине советуют обратиться в группу психологической поддержки.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

А. Диагностика. При полном аборте плодное яйцо изгоняется целиком. При влагалищном исследовании обнаруживают, что матка хорошо сократилась, плотная и значительно меньше, чем должна быть по сроку беременности. Наружный зев может быть закрыт.

Б. Дифференциальная диагностика

2. Внематочная беременность. При прервавшейся внематочной беременности обрывки децидуальной оболочки, обнаруженные при влагалищном исследовании, можно принять за части плодного яйца. Если при гистологическом исследовании не удается обнаружить частей плодного яйца, независимо от результатов гинекологического исследования определяют уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Женщину предупреждают о симптомах внематочной беременности.

В. Тактика ведения. Если самопроизвольный аборт произошел на сроке 8—14 нед, производят выскабливание полости матки, так как часто наблюдается задержка частей плодного яйца. В более ранние и более поздние сроки ограничиваются амбулаторным наблюдением. Женщину предупреждают, что при появлении кровотечения или лихорадки она должна немедленно обратиться к врачу. Женщинам с Rh-отрицательной кровью вводят анти-Rh(D)-иммуноглобулин (см. гл. 16, п. II.В). Уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке определяют еженедельно, до полного исчезновения. Сохранение бета-субъединицы ХГ в сыворотке более 4 нед может указывать на то, что аборт был неполным.

А. Диагностика. При осмотре в зеркалах определяется кровотечение из канала шейки матки и сглаживание шейки матки, а при бимануальном исследовании — раскрытие внутреннего зева. В сводах влагалища или канале шейки матки нередко обнаруживают околоплодные воды. Характерна схваткообразная боль внизу живота.

Читать еще:  Душица и зверобой для выкидыша

Б. Дифференциальная диагностика

1. Неполный аборт представляет собой состоявшееся изгнание плодного яйца из полости матки с задержкой в матке его частей. При этом во влагалище и в канале шейки матки можно обнаружить остатки ворсин хориона. Дифференциальная диагностика аборта в ходу и неполного аборта зачастую представляет трудности.

2. При угрожающем аборте, в отличие от аборта в ходу, внутренний зев закрыт (непроходим для кончика пальца или окончатого зажима), проба с ватным тампоном — попытка ввести ватный тампон за внутренний зев — отрицательная (тампон ввести не удается).

3. Истмико-цервикальная недостаточность обычно обусловлена повреждением шейки матки при выскабливании ее канала и полости матки. Проявляется укорочением и расширением канала шейки матки (см. гл. 16, п. VII.Б.1).

В. Лечение заключается в инструментальном удалении плодного яйца.

Неполный аборт, как правило, развивается в течение нескольких часов или суток. Вероятность задержки в матке частей плодного яйца наиболее высока на сроке 8—14 нед беременности. Женщинам с Rh-отрицательной кровью для профилактики изоиммунизации вводят анти-Rh(D)-иммуноглобулин. До 13-й недели беременности препарат вводят в дозе 0,05 мг в/м, а с 13-й недели — 0,3 мг в/м однократно.

Источники (ссылки) [ править ]

Гинекология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — (Серия «Национальные руководства»). — http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432174.html

Дополнительная литература (рекомендуемая) [ править ]

1. Khuda G. Cytogenics of habitual abortion. Obstet. Gynecol. Surv. 29:229, 1974.

2. Toaff R., Toaff M. E. Diagnosis of impending late abortion. Obstet. Gynecol. 43:756, 1974.

3. Lazar P. et al. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br. J. Obstet. Gynaecol. 91:731, 1984.

4. Rush R., Toaff M. E. Diagnosis of impending late abortion. Obstet. Gynecol. 91:724, 1984.

5. Lubbe W. F., Liggins G. C. Lupus anticoagulant and pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 153:322, 1988.

6. Cowchock F. S. et al. Repeated fetal loss associated with anti-phospholipid antibodies: A collaborative, randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment. Am. J. Obstet. Gynecol. 166:1318, 1992.

O00—O08 Беременность с абортивным исходом

O00 Внематочная [эктопическая] беременность

  • O00.0 Абдоминальная брюшная беременность
  • O00.1 Трубная беременность
  • O00.2 Яичниковая беременность
  • O00.8 Другие формы внематочной беременности
  • O00.9 Внематочная беременность неуточненная

O01 Пузырный занос

  • O01.0 Пузырный занос классический
  • O01.1 Пузырный занос неполный и частичный
  • O01.9 Пузырный занос неуточненный

O02 Другие анормальные продукты зачатия

  • O02.0 Погибшее плодное яйцо и непузырный занос
  • O02.1 Несостоявшийся выкидыш
  • O02.8 Другие уточненные анормальные продукты зачатия
  • O02.9 Анормальный продукт зачатия неуточненный

O03 Самопроизвольный аборт

  • O03.0 Самопроизвольный аборт -неполный аборт,осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O03.1 Самопроизвольный аборт -неполный аборт,осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O03.2 Самопроизвольный аборт -неполный аборт,осложнившийся эмболией
  • O03.3 Самопроизвольный аборт -неполный аборт с др. или неуточненными осложнениями
  • O03.4 Самопроизвольный аборт -неполный аборт без осложнений
  • O03.5 Самопроизвольный аборт -полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O03.6 Самопроизвольный аборт -полный или неуточненный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O03.7 Самопроизвольный аборт -полный или неуточненный аборт, осложнившийся эмболией
  • O03.8 Самопроизвольный аборт -полный или неуточненный аборт с другими или неуточненными осложнениями
  • O03.9 Самопроизвольный аборт -полный или неуточненный аборт без осложнений

O04 Медицинский аборт

  • O04.0 Медицинский аборт -неполный аборт,осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O04.1 Медицинский аборт -неполный аборт,осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O04.2 Медицинский аборт -неполный аборт,осложнившийся эмболией
  • O04.3 Медицинский аборт -неполный аборт с др. или неуточненными осложнениями
  • O04.4 Медицинский аборт -неполный аборт без осложнений
  • O04.5 Медицинский аборт -полный или неуточненный аборт,осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O04.6 Медицинский аборт -полный или неуточненный аборт,осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O04.7 Медицинский аборт -полный или неуточненный аборт,осложнившийся эмболией
  • O04.8 Медицинский аборт -полный или неуточненный аборт с другими или неуточненными осложнениями
  • O04.9 Медицинский аборт -полный или неуточненный аборт без осложнений

O05 Другие виды аборта

  • O05.0 Другие виды аборта -неполный аборт,осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O05.1 Другие виды аборта -неполный аборт,осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O05.2 Другие виды аборта -неполный аборт,осложнившийся эмболией
  • O05.3 Другие виды аборта -неполный аборт с др. или неуточненными осложнениями
  • O05.4 Другие виды аборта -неполный аборт без осложнений
  • O05.5 Другие виды аборта -полный или неуточненный аборт,осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O05.6 Другие виды аборта -полный или неуточненный аборт осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O05.7 Другие виды аборта -полный или неуточненный аборт,осложнившийся эмболией
  • O05.8 Другие виды аборта -полный или неуточненный аборт с другими или неуточненными осложнениями
  • O05.9 Другие виды аборта -полный или неуточненный аборт без осложнений

O06 Аборт неуточненный

  • O06.0 Аборт неуточненный -неполный аборт,осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O06.1 Аборт неуточненный -неполный аборт,осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O06.2 Аборт неуточненный -неполный аборт,осложнившийся эмболией
  • O06.3 Аборт неуточненный -неполный аборт с др. или неуточненными осложнениями
  • O06.4 Аборт неуточненный -неполный аборт без осложнений
  • O06.5 Аборт неуточненный -полный или неуточненный аборт,осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O06.6 Аборт неуточненный -полный или неуточненный аборт,осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O06.7 Аборт неуточненный -полный или неуточненный аборт,осложнившийся эмболией
  • O06.8 Аборт неуточненный -полный или неуточненный аборт с другими или неуточненными осложнениями
  • O06.9 Аборт неуточненный -полный или неуточненный аборт без осложнений

O07 Неудачная попытка аборта

  • O07.0 Неудачный медицинский аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O07.1 Неудачный медицинский аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O07.2 Неудачный медицинский аборт, осложнившийся эмболией
  • O07.3 Неудачный медицинский аборт с другими и неуточненными осложнениями
  • O07.4 Неудачный медицинский аборт без осложнений
  • O07.5 Другие и неуточненные неудачные попытки аборта, осложнившиеся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • O07.6 Другие и неуточненные неудачные попытки аборта, осложнившиеся длительным или чрезмерным кровотечением
  • O07.7 Другие и неуточненные попытки аборта, осложнившиеся эмболией
  • O07.8 Другие и неуточненные неудачные попытки аборта с другими и неуточненными осложнениями
  • O07.9 Другие и неуточненные неудачные попытки аборта без осложнений

O08 Осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью

  • O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.1 Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.2 Эмболия, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.4 Почечная недостаточность, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.5 Нарушения обмена веществ, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.6 Повреждения тазовых органов и тканей, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.7 Другие венозные осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.8 Другие осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.9 Осложнение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью, неуточненное

Угрожающий аборт

Угрожающий аборт – это риск прерывания беременности не позднее 22 недель гестации. Состояние сопровождается ноющей или тянущей болью внизу живота, выделением небольшого количества крови, но при этом шейка матки сохраняет свою структуру. Диагностика основывается на жалобах беременной, клинических симптомах, осмотре, данных УЗИ. Цель лечения ‒ сохранение плода и максимальное пролонгирование вынашивания ребенка. Применяются гормональные препараты, спазмолитики для снятия тонуса миометрия, симптоматическое лечение, направленное на остановку кровотечения.

Общие сведения

Клинические протоколы рекомендуют не использовать термин «угрожающий аборт», чтобы снизить психологическую нагрузку на женщину, рискующую потерять желанную беременность. Вместо него предложено называть это состояние угрожающим выкидышем. Под определение попадают случаи, когда возникает отслойка плодного яйца на раннем сроке – до 12 недели. Поздней угрозой аборта считается появление тонуса матки и кровотечения с 12 до 22 недели. Позже этого срока аналогичные симптомы называют угрозой преждевременных родов. Ошибочно считается, что выкидыш провоцируют сексуальная активность, тупые травмы живота, физические нагрузки. Основные причины – хромосомные аномалии, инфекции, эндокринные нарушения.

Спонтанная угроза прерывания беременности малого срока у 50% пациенток связана с хромосомными аномалиями эмбриона. После 16 недели угрожающий выкидыш является следствием генетических дефектов в 10% случаев. Чем меньше срок гестации, тем выше вероятность, что угрожающий аборт перейдет в самопроизвольный выкидыш. Инфекция способна вызвать нарушение развития плодного яйца и угрожающий аборт при хроническом эндометрите, вирусном инфицировании во время вынашивания ребенка. Опасность выше на раннем сроке, пока не сформирована плацента, выполняющая роль защитного фильтра.

Читать еще:  Когда можно забеременеть после выкидыша

Выделяют факторы, которые достоверно увеличивают риск угрожающего аборта. Они связаны с эндогенными состояниями, особенностями образа жизни будущей матери. Большое значение имеют перенесенные острые и хронические заболевания, а также действие внешних раздражителей и патогенов. Эти факторы учитывают при постановке женщины на учет у акушера-гинеколога и ведении беременности:

  • Возраст матери. У женщин 20-30 лет угрожающий аборт возникает в 9-15%, после 30 лет этот показатель увеличивается до 20%, а у 45-летних — до 80%. Молодые девушки до 18 лет также часто сталкиваются с развитием угрозы прерывания гестации из-за незрелой гипоталамо-гипофизарной системы, физиологической дисфункции яичников.
  • Эндокринные заболевания матери. Патология щитовидной железы, некомпенсированный сахарный диабет, синдром поликистозных яичников вызывают эндокринные изменения, ухудшающие состояние эндометрия, выработку гормонов желтого тела яичников. Ожирение приводит к изменению синтеза стероидных гормонов, что ведет к их дисбалансу.
  • Потери беременности в анамнезе. У женщин с привычным невынашиванием риск составляет 30%. Если в анамнезе были нормальные роды и отсутствуют спонтанные выкидыши, то риск прерывания гестации у беременной всего 5%.
  • Прием лекарственных средств. Использование лекарственных препаратов с тератогенным действием (ретиноиды, антикоагулянты), большие дозы нестероидных противовоспалительных средств подавляют синтез простагландинов и ухудшают имплантацию эмбриона, что позже может вызвать угрозу выкидыша.
  • Действие токсических веществ. Угроза прерывания гестации может возникать у женщин, работающих во вредных условиях, на опасном производстве. Токсичным действием на эндометрий и плод обладают алкоголь при систематическом употреблении, курение 10 сигарет в день, употребление кокаина. Дозозависимым эффектом обладает кофе, безалкогольные напитки с кофеином. Опасность представляет употребление 4-5 чашек крепкого напитка или 100 мг кофеина в сутки.
  • Аутоиммунные заболевания.Антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка связаны с образованием антител к фосфолипидам и другим структурам клеток. У женщины повышается склонность к микротромбозам. Тромбы формируются в сосудах эндометрия, что нарушает питание зародыша, приводит к угрожающему аборту или гибели плодного яйца.

Механизм развития угрожающего выкидыша связан с усилением сократительной способности матки. В случае инфекции нарушается кровоток в сосудах, питающих зародыш, возникает их спазм. Эмбрион не получает нужного количества питательных веществ и кислорода. На этой стадии может произойти его гибель. Спазм микрососудов приводит к их разрыву, появляется небольшое кровотечение в стенку матки, формируется ретрохориальная гематома. Она отслаивает плодное яйцо от эндометрия. Если кровотечение вовремя не остановить, угрожающий аборт переходит в выкидыш в ходу. Потеря беременности в 1 и начале 2 триместра происходит без разрыва плодных оболочек.

Симптомы угрожающего аборта

Неприятные симптомы появляются на фоне полного благополучия. Беременная начинает ощущать чувство дискомфорта внизу живота, которое постепенно переходит в тянущую, ноющую боль. Боль локализуется нечетко над лобком, может отдавать в крестец, поясницу, промежность. При угрожающем аборте ощущения не переходят в схватки, в противном случае это говорит о прогрессировании патологии и развивающемся выкидыше.

Выделения из половых путей на начальном этапе могут отсутствовать. Это характерно для формирования небольшой гематомы позади плодного яйца, которая не опорожняется в полость матки. Если происходит его отслойка по краю, то беременная замечает кровянистые мажущие или сукровично-кровянистые выделения на белье, которые выглядят как прожилки темной крови с примесью слизи. При угрозе выкидыша они не трансформируются в массивное кровотечение алой или темной кровью. Выделения появляются несколько раз в сутки, постепенно их количество под влиянием терапии уменьшается. Если этого не происходит, предполагают прогрессирование патологии.

Нарушение общего самочувствия не характерно. Боль внизу живота не снижает работоспособность беременной, но появляется желание прилечь, отдохнуть. Часто это помогает уменьшить интенсивность неприятных ощущений. Усиление боли провоцируют нервные переживания, физическая нагрузка или отсутствие полноценного отдыха. Половые отношения также могут стать фактором прогрессирования угрожающего аборта.

Осложнения

Если вовремя не обратиться к врачу-гинекологу, угрожающий выкидыш способен перерасти в аборт в ходу, который невозможно остановить. При этом появляются сильные схваткообразные боли, которые могут привести к раскрытию шейки матки. На 22 неделе плод нежизнеспособен, поэтому рождение приводит к его гибели. Прерывание беременности сопровождается кровотечением. Женщине необходима медицинская помощь, чтобы снизить риск массивной кровопотери, присоединения инфекционных осложнений. Температура или признаки интоксикации говорят о септическом аборте.

Неполный выкидыш является незавершенным процессом, при котором происходит отделение плода, но в матке сохраняются плодные оболочки. Это нарушает маточные сокращения, сосуды матки зияют, поэтому существует большая вероятность кровотечения. Осложнениями данного состояния могут стать геморрагический шок, ДВС-синдром, эндометрит. Воспаление слизистой оболочки в будущем становится причиной бесплодия, устойчивого к лечению.

Диагностика

При появлении характерных жалоб необходимо обратиться к акушеру-гинекологу для осмотра и диагностики. После подтверждения диагноза может потребоваться госпитализация для лечения и динамического наблюдения. Обследование беременной включает:

  • Осмотр на кресле. Физикальное обследование показывает, что шейка матки плотно закрыта, но во влагалище может быть небольшое количество коричневых выделений. Бимануальное исследование не доставляет боль, своды влагалища свободны. При пальпации матка остается невозбудимой, мягкой, но ощущается небольшая болезненность. Яичники не пальпируются.
  • Лабораторная диагностика. Необходима для оценки функции яичников и мониторинга беременности. Берется кровь на ХГЧ, для подтверждения прогрессирующей беременности анализ проводят в динамике с интервалом в несколько дней. Определяют уровень прогестерона. По показаниям может быть назначен анализ на эстрогены.
  • УЗИ малого таза. «Золотым стандартом» диагностики угрожающего выкидыша является УЗИ трансвагинальным датчиком, точность методики выше, чем при обследовании трансабдоминально. По данным УЗИ определяют признаки жизнеспособности плода. В полости матки визуализируется плодное яйцо, у эмбриона или плода определяется сердцебиение. При сомнительных результатах исследование повторяют дважды разными специалистами с интервалом 7-10 дней.

Лечение угрожающего выкидыша

Беременная с кровотечением и угрозой выкидыша на малом сроке должна быть экстренно госпитализирована в отделение гинекологии. Ей назначается лечебно-охранительный режим, не рекомендуется вставать с постели. В некоторых учреждениях в качестве дополнительного способа терапии практикуют поднятие ножного конца кровати на 5 см. Назначается медикаментозная сохраняющая терапия:

  • Препараты прогестерона. Используют дидрогестерон или микронизированный прогестерон. Их назначают для поддержания функции плаценты по индивидуальной схеме. Женщинам, у которых в прошлом были прерывания на небольшом сроке, препараты назначаются превентивно до появления признаков угрозы.
  • Эстрогены. Включают в схему лечения с 6 недели гестации, если по результатам анализов выявлен их дефицит. Необходимы для улучшения действия прогестерона. Дозировка подбирается индивидуально.
  • Снятие тонуса матки. Для купирования боли и мышечного спазма у беременных разрешено применять дротаверин, папаверин. Их назначают внутримышечно, позже переходят на таблетированные формы. Выраженным токолитическим действием обладает раствор магния сульфата. Его используют для уменьшения тонуса матки, снижения артериального давления и улучшения питания плода.
  • Гемостатическая терапия. Для остановки кровотечения используют этамзилат натрия в форме раствора внутримышечно или внутривенно. Разрешены к применению аминокапроновая и транексамовая кислота.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении к акушеру-гинекологу и правильном лечении прогноз благоприятный. Плод удается сохранить, если площадь отслойки плодного яйца небольшая, кровотечение прекратилось, а гематома постепенно рассасывается. Оставшийся срок гестации женщина находится под тщательным наблюдением врача, чтобы вовремя заметить ухудшение и принять меры по предотвращению осложнений. Профилактика угрожающего самопроизвольного аборта заключается в прегравидарной подготовке, санации очагов инфекции в организме. Женщинам необходимо за 2 месяца до зачатия начинать принимать фолиевую кислоту и витамин Е.

Начавшийся выкидыш

Самопроизвольный выкидыш

Выкидышем, или абортом (abortus), называется прерывание беременности в течение первых 28 нед. В зависимости от срока, когда произошло прерывание беременности, выкидыши разделяются на ранние и поздние. К ранним выкидышам относятся аборты до 14 нед, к поздним — от 14 до 28 нед беременности. Прерывание беременности может производиться искусственно (abortus artificialis), а может произойти и самопроизвольно, независимо от желания женщины. Такой выкидыш носит название самопроизвольного выкидыша, или аборта (abortus spontaneus). Если у женщины самопроизвольные выкидыши повторяются — это привычные выкидыши (abortus spontaneus habitualis). Прежде чем разбирать разнообразные причины самопроизвольного прерывания беременности, необходимо вспомнить, какие процессы, происходящие в организме женщины, предшествуют наступлению беременности и благодаря каким изменениям возможно вынашивание беременности и нормальное внутриутробное развитие плода.

Наступление беременности возможно только у той женщины, у которой имеет место нормальный двухфазный менструальный цикл. Продолжительность менструального цикла у большинства женщин составляет 28 дней. В первую половину цикла, т. е. в первые 14 дней, в яичнике происходит рост и созревание фолликула. В результате этого сложного процесса в фолликуле находится зрелая яйцеклетка, готовая к оплодотворению. На протяжении этой, так называемой фолликулярной, фазы в яичнике образуются эстрогенные гормоны, которые поступают в кровь и вызывают в слизистой оболочке матки размножение клеток и рост желез, т. е. в эндометрии наблюдается процесс пролиферации. Поэтому первая половина менструального цикла носит название фазы пролиферации.
Как только развивающийся фолликул достигает стадии зрелости, происходит овуляция. Овуляцией называется процесс разрыва оболочки большого фолликула и выход из него зрелой яйцеклетки.

Читать еще:  Лечение после аборта или выкидыша

На месте разорвавшегося фолликула из клеток зернистой оболочки, выстилавших полость фолликула, образуется очень важная для последующей беременности новая эндокринная железа — желтое тело. Гормон желтого тела — прогестерон — вызывает сложные изменения в слизистой оболочке матки, благодаря которым функциональный слой эндометрия готовится к восприятию оплодотворенного яйца. Вторая половина, или фаза маточного менструального цикла, носит название секреторной фазы.

При наступлении беременности желтое тело продолжает свое развитие, выделение прогестерона увеличивается. Это приводит к тому, что в строме функционального слоя эндометрия наступают специфические для беременности изменения, называемые децидуальной реакцией. Следовательно, для наступления беременности необходимо, чтобы в яичнике произошла овуляция, а в матке — секреторные и децидуальные преобразования слизистой оболочки.
Влияние гормона желтого тела на матку не ограничивается только изменениями, происходящими в эндометрии, степень которых находится в прямой зависимости от количества гормона, вырабатываемого яичником. Прогестерон, кроме того, снижает возбудимость матки, уменьшает просвет цервикального канала и тем самым способствует нормальному развитию беременности.

Причин, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности, много. Одним из наиболее часто встречающихся факторов является недоразвитие половых органов. При этом состоянии, называемом инфантилизмом, может наблюдаться функциональная неполноценность яичника, проявляющаяся в недостаточном образовании эстрогенов, в недостаточности желтого тела, а также в недоразвитии матки.

При наличии полового инфантилизма причиной самопроизвольного выкидыша может явиться и повышенная возбудимость матки и недостаточность децидуального превращения стромы эндометрия, а вследствие этого — возникновение неблагоприятных условий для развития плодного яйца.

Следующей, нередко встречающейся, причиной самопроизвольного прерывания беременности являются перенесенные в прошлом воспалительные заболевания матки (эндомиометриты) и травматические повреждения различных отделов матки, следствием которых могут быть дистрофические или рубцовые изменения слизистой и мышечной оболочек матки.

Нередко к аборту могут приводить острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой и интоксикацией, а также хронические инфекции.
Особенно часто к прерыванию беременности приводят малярия, инфекционный гепатит, токсоплазмоз, сифилис. Кроме того, беременность может самопроизвольно прерваться при отравлении беременной женщины ртутью, свинцом, окисью углерода, алкоголем и другими веществами.
В настоящее время большое значение в этиологии самопроизвольного прерывания беременности придается патологии системы свертывания крови. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии приводят к тромбозу сосудов хориона и последующей отслойке. В большинстве случаев самопроизвольный аборт начинается с отслойки плодного яйца от стенки матки на небольшом участке. При этом нарушается целость кровеносных сосудов децидуальной оболочки. Излившаяся кровь пропитывает оболочки плодного яйца. Начавшаяся отслойка сопровождается, как правило, сокращениями матки, которые, в свою очередь, приводят к прогрессированию отслойки и к гибели плодного яйца. В результате схваткообразных сокращений мускулатуры матки происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца из полости матки.

Каждый аборт сопровождается кровотечением, интенсивность которого зависит от срока беременности, а также от скорости отслойки и изгнания плодного яйца. При раннем выкидыше кровотечение всегда бывает более обильным, чем при аборте поздних сроков. Это объясняется тем, что при ранних сроках беременности вся поверхность плодного яйца покрыта ворсистой оболочкой. Ворсины очень нежные, часть из них отделяется от стенки матки, а другая часть легко отрывается и остается прикрепленной к стенке матки, препятствуя сокращению матки и остановке кровотечения. Поэтому отслойка любого участка плодного яйца сопровождается кровотечением, которое прекращается только после удаления всех остатков плодного яйца из полости матки.

По мере прогрессирования беременности параллельно с разрастанием ворсин трофобласта на участке будущей плаценты вся остальная поверхность плодного яйца постепенно освобождается от ворсин, поэтому выкидыши поздних сроков протекают по типу родов, т. е. вначале происходит раскрытие шейки матки, потом отходят воды, изгоняется плод, а затем отделяется и рождается послед. Как и в родах, кровотечение при позднем выкидыше возникает в момент отделения и рождения последа.

В течении самопроизвольного выкидыша можно выделить несколько стадий, диагностика которых очень важна для оказания правильной и своевременной помощи беременной женщине (рис. 1). При первой стадии, носящей название угрожающего выкидыша (abortus imminens), связь плодного яйца со стенкой матки нарушена на незначительном участке. Беременная женщина при этом отмечает небольшие тянущие боли внизу живота. При выкидыше позднего срока боли носят схваткообразный характер. Кровеотделение, как правило, отсутствует, иногда могут иметь место скудные кровянистые выделения. При двуручном влагалищном исследовании обнаруживается закрытый наружный зев, шейка матки обычной длины, тело матки по величине соответствует сроку беременности. Матка очень легко возбудима.

Стадии выкидыша.

а — угрожающий выкидыш; б — начавшийся выкидыш; 1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома

Следующая стадия процесса — начавшийся выкидыш (abortus incipiens) — отличается от предыдущей более выраженной клинической картиной, обусловленной прогрессирующей отслойкой плодного яйца, которое большей своей поверхностью еще связано со стенкой матки. Если примененная терапия при этой стадии процесса окажется эффективной и дальнейшая отслойка плодного яйца прекратится, то возможно продолжение нормального развития эмбриона. При начавшемся аборте беременная ощущает несильные боли схваткообразного характера, сопровождающиеся кровянистыми выделениями в небольшом количестве. Наружный маточный зев, как правило, слегка приоткрыт, шеечный канал может быть проходим для одного пальца.

Как при угрожающем, так и при начавшемся выкидыше лечение должно быть направлено на снижение возбудимости матки и прекращение дальнейшей отслойки плодного яйца. Беременную необходимо госпитализировать.

При безуспешности проводимой терапии или при отсутствии лечения начавшийся выкидыш переходит в следующую стадию процесса — аборт в ходу (abortus progrediens), при которой отслоившееся плодное яйцо изгоняется из полости матки (рис. 5). При этом у женщины усиливаются схваткообразные боли, увеличивается кровотечение. При самопроизвольном выкидыше в ходу раннего срока кровотечение может быть очень сильным, быстро приводящим женщину к выраженной анемии. Произведенное влагалищное исследование помогает легко установить правильный диагноз. При этом обнаруживается раскрытый наружный зев, шейка матки увеличена в объеме за счет находящегося в шеечном канале плодного яйца, нижний полюс которого может даже выступать во влагалище. Лечение аборта в ходу сводится к удалению плодного яйца с последующим выскабливанием полости матки.

Аборт в ходу.

1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома.

Неполный выкидыш.

а — в матке все оболочки; б — в матке остатки плодного яйца.

При выкидыше в ходу позднего срока обильного кровотечения, как правило, не бывает. Поэтому при поздних сроках беременности целесообразно выждать самостоятельного рождения плода и последа, после чего произвести пальцевое или инструментальное обследование матки.

При самопроизвольном выкидыше, особенно раннего срока, плодное яйцо редко полностью отделяется от стенок матки. Обычно часть плодного яйца отслаивается и рождается, а часть остается в полости матки (рис. 6). Такой неполный выкидыш сопровождается обильным кровотечением со сгустками. Если в полости матки задержалась небольшая часть ворсистой оболочки, то кровотечение может быть не очень интенсивным, но длительным. Остатки плодного яйца в полости матки могут явиться причиной не только кровотечения, угрожающего здоровью, а иногда и жизни женщины, но и тяжелого инфекционного заболевания. Поэтому диагностика неполного выкидыша должна быть своевременной. Диагноз неполного аборта устанавливается на основании субъективных и объективных данных. Собирая анамнез заболевания женщины, необходимо выяснить дату последней нормальной менструации, длительность аменореи, когда и в связи с чем появились кровянистые выделения, когда произошел выкидыш. При влагалищном исследовании определяется раскрытый цервикальный канал, свободно пропускающий палец за внутренний зев. Матка по величине не соответствует сроку беременности, размеры ее меньше, так как часть плодного яйца уже родилась. Консистенция матки мягкая.

Осмотрев больную и установив диагноз неполного выкидыша, акушерка должна немедленно направить больную в стационар, так как при неполном выкидыше показано инструментальное удаление остатков плодного яйца.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector