Выкидыш в раннем сроке протокол

Выкидыш на ранних сроках

Выкидыш (самопроизвольный аборт) — патологическое спонтанное прерывание беременности в течении первых 22 недель после оплодотворения. Если замирание происходит до 12 недели, его называют ранним, а начиная с 13 — поздним. С 22 недели вынашивания плод весит примерно 500 грамм и его считают жизнеспособным, поэтому в дальнейшем говорят о преждевременных родах и возможном спасении ребенка.

По статистике около 10-25 % зарегистрированных и 50-75% биохимических беременностей (наступают с момента зачатия) заканчиваются выкидышем. В большинстве случаев, женщина может даже не знать о своем положении и не заподозрить симптомов самопроизвольного аборта.

Сначала происходит задержка месячных, но они возобновляются через несколько дней и идут болезненней, обильней чем обычно. Через пару суток, вместе с обильным кровотечением выходит кровяной сгусток в виде лопнувшего плодного яйца. Обычно такое поведение организма говорит о его неготовности к вынашиванию ребенка, или о наличии других факторов, негативно влияющих на детородную функцию.

В любом случае, необходимо обратиться за консультацией к гинекологу. Он выяснит можно ли обойтись без чистки и найдет первоисточник проблемы.

Чтобы выявить причину выкидыша, необходимо пройти обследование у врача, но иногда, даже сдав все анализы, женщина не узнает почему прервалась беременность.

Часто проблема заключается в стечении разных неблагоприятных факторов:

  • Гормональные нарушения — дисбаланс в женском организме (преобладание мужских гормонов), недостаток прогестерона провоцируют невынашивание. Если сбой удается диагностировать на этапе планирования беременности, то проблем можно избежать, пройдя курс терапии.
  • Генетические аномалии (во время первых недель беременности, когда у эмбриона зарождаются органы, в одной из 23 пар хромосом, происходит мутация). Причинами появления мутирующих элементов могут быть: плохая экология, работа на вредном производстве.
  • Инфекции, передающиеся половым путем (поражают эмбрион и приводят к его нежизнеспособности). Так же действуют и воспалительные процессы внутренних органов, сопровождающиеся высокой температурой и интоксикацией.
  • Аборты могут стать не только причиной привычного невынашивания беременности (когда выкидыш случается несколько раз подряд), но и бесплодия.
  • Иммунологические заболевания, например, резус-конфликт — если у матери отрицательный резус-фактор, а у плода положительный, то при смешении их крови у женщины вырабатываются антитела к чужеродным клеткам, что становится причиной отторжения. При выявлении проблемы на ранних сроках, применяют прогестерон — гормон, который предупреждает спонтанный аборт.
  • Патологии шейки матки, поликистоз яичников, болезни щитовидной железы, сахарный диабет, повышенное артериальное давление.
  • Травмы — падения, сильные физические напряжения, удары в живот.
  • Лекарства, на раннем сроке не рекомендуют принимать никаких медицинских или фитопрепаратов.
  • Сильные стрессы, выброс гормонов в кровь влияет на возможность зачатия и вынашивания ребенка. В таком случае беременной назначают успокоительные средства.

Возраст женщины напрямую связан со способностью выносить ребенка. Если беременность наступает до 35 лет, вероятность выкидыша составляет 15%, в 35-45 лет — 20-35%, после 45 лет — 50%.

Любой из вышеперечисленных факторов, в совокупности с образом жизни женщины, влияет на способность эмбриона к развитию. Прием алкоголя, наркотических веществ и курение негативно сказываются на зародыше. Необходимо искоренить все вредные привычки еще до зачатия.

Правильное определение стадии патологии влияет на успешность лечения.

Спонтанный аборт разделяют на несколько видов:

  • Замершая беременность — патологический процесс, во время которого эмбрион погибает, но не выходит из полости матки. Его определяют по прекращению сердцебиения у плода во время УЗИ.
  • Внематочная беременность — яйцеклетка прикрепляется вне маточной полости, что требует хирургического вмешательства. Промедление чревато осложнениями для организма женщины.
  • Привычное невынашивание (повторный выкидыш) — так называют самопроизвольное прерывание, случившееся более трех раз.
  • Анэмбриония (пустой мешок) — плодное яйцо прикреплено к матке, но плод в нем не развивается.
  • Молярная беременность — оплодотворенная яйцеклетка не перерождается в эмбрион, но имеются все симптомы беременности.

Выкидыш — это сложный процесс, который условно разделяют на 4 стадии:

  • Первая — угроза самопроизвольного аборта. Характеризуется небольшим кровотечением, спазмами, ноющими болями внизу живота. Шейка матки все еще закрыта и в таком случае плод можно спасти.
  • Вторая — начавшийся выкидыш. Открытие (дилатация) или истончение шейки матки, боль в животе и спине, усиление кровянистых выделений. Беременность все еще можно сохранить.
  • Третья — неизбежный (неполный) аборт. Спазматические боли и кровотечение продолжаются, возможен разрыв мембран. На этом этапе беременность уже невозможно сохранить, происходит гибель зародыша.
  • Четвертая — полный выкидыш (свершившийся аборт). Матка сокращается, плодное яйцо выходит наружу. Прекращается кровотечение, болезненные ощущения стихают.

Женщины, перенесшие 1-2 выкидыша, в будущем могут родить здоровых детей. После обследования у врача и тщательного изучения проблемы, зачатие и вынашивание проходит успешно в 90% случаев.

Многие женщины не подозревают ни о беременности, ни о выкидыше на очень раннем сроке. Но необходимо немедленно обратиться к гинекологу, если вас беспокоят следующие симптомы:

  • нарастающая боль в поясничном отделе, напоминающая менструальную;
  • розовые выделения;
  • болезненные спазмы (длятся от 5 до 20 минут);
  • кровотечение (иногда сопровождается судорогами);
  • выделения с кровяными сгустками.

Не все вышеперечисленные симптомы могут быть связаны со спонтанным абортом. Большинство схожих симптомов, характерны для множества других гинекологических болезней. Из 25% женщин с диагностированным кровотечением в первом триместре, половина беременностей пришла к нормальному родоразрешению.

Диагностика

Если зачатие наступает внепланово, то диагностировать начальную стадию самопроизвольного выкидыша гинеколог сможет только во время планового осмотра. Когда беременность выявлена, предполагается ее срок и проводятся следующие манипуляции:

  • проверка матки на гипертонус;
  • осмотр положения шейки матки (закрыта она или открыта);
  • проверка размера матки на соответствие сроку беременности.

Также доктор обращает внимание на характер выделений.

Затем, если срок уже достаточно большой, назначают трансвагинальное УЗИ — это проверенный способ определения выкидыша.

Если женщина планирует беременность заранее, врачам намного легче предупредить спонтанный аборт— при обнаружении патологий сразу же назначается необходимая терапия, и риск потерять ребенка сводится к минимуму.

Осложнения

Чем же опасен выкидыш на раннем сроке? Самым тяжелым последствием этой патологии считают инфицированный (лихорадящий) выкидыш — распространение инфекции в органах малого таза, из-за не полностью вышедшего плодного яйца или хирургического вмешательства после аборта. Его разделяют на 3 подвида: неосложненный, осложненный и септический.

Инфицированный внебольничный выкидыш — нередкое явление (зафиксировано у 20% пациенток), требующее оперативного вмешательства. Характеризуется повышением температуры до 38 градусов, ознобом, кровянистыми гнойными выделениями, тахикардией, слабостью.

Если пациентка обращается с подобными симптомами, врач должен провести обследование для выявления воспалительных процессов в матке, взять анализ крови, мочи для подтверждения выкидыша. По результатам проведенной диагностики назначают необходимый курс терапии.

При угрозе выкидыша женщине необходим постельный режим и отказ от любой физической активности. Иногда также прописывают легкие успокоительные препараты. На второй стадии (начавшийся выкидыш) применяют гормональные средства, способствующие лучшему развитию и сохранению эмбриона.

После УЗИ врач проводит операцию и накладывает швы на шейку матки для сохранения плодного яйца. В более запущенных случаях, когда эмбрион невозможно сохранить, лучшей тактикой для лечения спонтанного аборта считается консервативно-выжидательный метод — когда матка опорожняется от плодного яйца.

В таком случае проводят следующие манипуляции:

  • антибиотикограмма и мазок на определение флоры;
  • антибактериальная терапия (комбинации антибиотиков внутривенно и внутримышечно);
  • нормализация водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса;
    витаминотерапия;
  • выписывают снотворные, транквилизаторы, средства против сердечной недостаточности.

Когда общее состояние пациентки улучшается, проводят чистку матки с помощью абортцанга (зажим для захвата частей плодного яйца) под общим наркозом.

Затем медикаментозная терапия возобновляется до полного выздоровления женщины. После операции пациентку выписывают из стационара примерно через 2 недели.

Профилактика

Лучшей профилактикой самопроизвольного выкидыша будет предварительное планирование беременности. Стоит исключить все вредные привычки, провести полное обследование организма, сдать анализы на гормоны щитовидной железы и вылечить имеющиеся заболевания.

С наступлением беременности лучше избегать активных видов спорта, чаще отдыхать и дышать свежим воздухом, отказаться от приема любых медикаментов и в обязательном порядке стать на учет к акушеру-гинекологу, который будет наблюдать за развитием плода и состоянием будущей матери.

Угрожающий аборт

Угрожающий аборт – это риск прерывания беременности не позднее 22 недель гестации. Состояние сопровождается ноющей или тянущей болью внизу живота, выделением небольшого количества крови, но при этом шейка матки сохраняет свою структуру. Диагностика основывается на жалобах беременной, клинических симптомах, осмотре, данных УЗИ. Цель лечения ‒ сохранение плода и максимальное пролонгирование вынашивания ребенка. Применяются гормональные препараты, спазмолитики для снятия тонуса миометрия, симптоматическое лечение, направленное на остановку кровотечения.

Читать еще:  Как спровоцировать выкидыша на ранних сроках 5 недель

Общие сведения

Клинические протоколы рекомендуют не использовать термин «угрожающий аборт», чтобы снизить психологическую нагрузку на женщину, рискующую потерять желанную беременность. Вместо него предложено называть это состояние угрожающим выкидышем. Под определение попадают случаи, когда возникает отслойка плодного яйца на раннем сроке – до 12 недели. Поздней угрозой аборта считается появление тонуса матки и кровотечения с 12 до 22 недели. Позже этого срока аналогичные симптомы называют угрозой преждевременных родов. Ошибочно считается, что выкидыш провоцируют сексуальная активность, тупые травмы живота, физические нагрузки. Основные причины – хромосомные аномалии, инфекции, эндокринные нарушения.

Спонтанная угроза прерывания беременности малого срока у 50% пациенток связана с хромосомными аномалиями эмбриона. После 16 недели угрожающий выкидыш является следствием генетических дефектов в 10% случаев. Чем меньше срок гестации, тем выше вероятность, что угрожающий аборт перейдет в самопроизвольный выкидыш. Инфекция способна вызвать нарушение развития плодного яйца и угрожающий аборт при хроническом эндометрите, вирусном инфицировании во время вынашивания ребенка. Опасность выше на раннем сроке, пока не сформирована плацента, выполняющая роль защитного фильтра.

Выделяют факторы, которые достоверно увеличивают риск угрожающего аборта. Они связаны с эндогенными состояниями, особенностями образа жизни будущей матери. Большое значение имеют перенесенные острые и хронические заболевания, а также действие внешних раздражителей и патогенов. Эти факторы учитывают при постановке женщины на учет у акушера-гинеколога и ведении беременности:

  • Возраст матери. У женщин 20-30 лет угрожающий аборт возникает в 9-15%, после 30 лет этот показатель увеличивается до 20%, а у 45-летних — до 80%. Молодые девушки до 18 лет также часто сталкиваются с развитием угрозы прерывания гестации из-за незрелой гипоталамо-гипофизарной системы, физиологической дисфункции яичников.
  • Эндокринные заболевания матери. Патология щитовидной железы, некомпенсированный сахарный диабет, синдром поликистозных яичников вызывают эндокринные изменения, ухудшающие состояние эндометрия, выработку гормонов желтого тела яичников. Ожирение приводит к изменению синтеза стероидных гормонов, что ведет к их дисбалансу.
  • Потери беременности в анамнезе. У женщин с привычным невынашиванием риск составляет 30%. Если в анамнезе были нормальные роды и отсутствуют спонтанные выкидыши, то риск прерывания гестации у беременной всего 5%.
  • Прием лекарственных средств. Использование лекарственных препаратов с тератогенным действием (ретиноиды, антикоагулянты), большие дозы нестероидных противовоспалительных средств подавляют синтез простагландинов и ухудшают имплантацию эмбриона, что позже может вызвать угрозу выкидыша.
  • Действие токсических веществ. Угроза прерывания гестации может возникать у женщин, работающих во вредных условиях, на опасном производстве. Токсичным действием на эндометрий и плод обладают алкоголь при систематическом употреблении, курение 10 сигарет в день, употребление кокаина. Дозозависимым эффектом обладает кофе, безалкогольные напитки с кофеином. Опасность представляет употребление 4-5 чашек крепкого напитка или 100 мг кофеина в сутки.
  • Аутоиммунные заболевания.Антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка связаны с образованием антител к фосфолипидам и другим структурам клеток. У женщины повышается склонность к микротромбозам. Тромбы формируются в сосудах эндометрия, что нарушает питание зародыша, приводит к угрожающему аборту или гибели плодного яйца.

Механизм развития угрожающего выкидыша связан с усилением сократительной способности матки. В случае инфекции нарушается кровоток в сосудах, питающих зародыш, возникает их спазм. Эмбрион не получает нужного количества питательных веществ и кислорода. На этой стадии может произойти его гибель. Спазм микрососудов приводит к их разрыву, появляется небольшое кровотечение в стенку матки, формируется ретрохориальная гематома. Она отслаивает плодное яйцо от эндометрия. Если кровотечение вовремя не остановить, угрожающий аборт переходит в выкидыш в ходу. Потеря беременности в 1 и начале 2 триместра происходит без разрыва плодных оболочек.

Симптомы угрожающего аборта

Неприятные симптомы появляются на фоне полного благополучия. Беременная начинает ощущать чувство дискомфорта внизу живота, которое постепенно переходит в тянущую, ноющую боль. Боль локализуется нечетко над лобком, может отдавать в крестец, поясницу, промежность. При угрожающем аборте ощущения не переходят в схватки, в противном случае это говорит о прогрессировании патологии и развивающемся выкидыше.

Выделения из половых путей на начальном этапе могут отсутствовать. Это характерно для формирования небольшой гематомы позади плодного яйца, которая не опорожняется в полость матки. Если происходит его отслойка по краю, то беременная замечает кровянистые мажущие или сукровично-кровянистые выделения на белье, которые выглядят как прожилки темной крови с примесью слизи. При угрозе выкидыша они не трансформируются в массивное кровотечение алой или темной кровью. Выделения появляются несколько раз в сутки, постепенно их количество под влиянием терапии уменьшается. Если этого не происходит, предполагают прогрессирование патологии.

Нарушение общего самочувствия не характерно. Боль внизу живота не снижает работоспособность беременной, но появляется желание прилечь, отдохнуть. Часто это помогает уменьшить интенсивность неприятных ощущений. Усиление боли провоцируют нервные переживания, физическая нагрузка или отсутствие полноценного отдыха. Половые отношения также могут стать фактором прогрессирования угрожающего аборта.

Осложнения

Если вовремя не обратиться к врачу-гинекологу, угрожающий выкидыш способен перерасти в аборт в ходу, который невозможно остановить. При этом появляются сильные схваткообразные боли, которые могут привести к раскрытию шейки матки. На 22 неделе плод нежизнеспособен, поэтому рождение приводит к его гибели. Прерывание беременности сопровождается кровотечением. Женщине необходима медицинская помощь, чтобы снизить риск массивной кровопотери, присоединения инфекционных осложнений. Температура или признаки интоксикации говорят о септическом аборте.

Неполный выкидыш является незавершенным процессом, при котором происходит отделение плода, но в матке сохраняются плодные оболочки. Это нарушает маточные сокращения, сосуды матки зияют, поэтому существует большая вероятность кровотечения. Осложнениями данного состояния могут стать геморрагический шок, ДВС-синдром, эндометрит. Воспаление слизистой оболочки в будущем становится причиной бесплодия, устойчивого к лечению.

Диагностика

При появлении характерных жалоб необходимо обратиться к акушеру-гинекологу для осмотра и диагностики. После подтверждения диагноза может потребоваться госпитализация для лечения и динамического наблюдения. Обследование беременной включает:

  • Осмотр на кресле. Физикальное обследование показывает, что шейка матки плотно закрыта, но во влагалище может быть небольшое количество коричневых выделений. Бимануальное исследование не доставляет боль, своды влагалища свободны. При пальпации матка остается невозбудимой, мягкой, но ощущается небольшая болезненность. Яичники не пальпируются.
  • Лабораторная диагностика. Необходима для оценки функции яичников и мониторинга беременности. Берется кровь на ХГЧ, для подтверждения прогрессирующей беременности анализ проводят в динамике с интервалом в несколько дней. Определяют уровень прогестерона. По показаниям может быть назначен анализ на эстрогены.
  • УЗИ малого таза. «Золотым стандартом» диагностики угрожающего выкидыша является УЗИ трансвагинальным датчиком, точность методики выше, чем при обследовании трансабдоминально. По данным УЗИ определяют признаки жизнеспособности плода. В полости матки визуализируется плодное яйцо, у эмбриона или плода определяется сердцебиение. При сомнительных результатах исследование повторяют дважды разными специалистами с интервалом 7-10 дней.

Лечение угрожающего выкидыша

Беременная с кровотечением и угрозой выкидыша на малом сроке должна быть экстренно госпитализирована в отделение гинекологии. Ей назначается лечебно-охранительный режим, не рекомендуется вставать с постели. В некоторых учреждениях в качестве дополнительного способа терапии практикуют поднятие ножного конца кровати на 5 см. Назначается медикаментозная сохраняющая терапия:

  • Препараты прогестерона. Используют дидрогестерон или микронизированный прогестерон. Их назначают для поддержания функции плаценты по индивидуальной схеме. Женщинам, у которых в прошлом были прерывания на небольшом сроке, препараты назначаются превентивно до появления признаков угрозы.
  • Эстрогены. Включают в схему лечения с 6 недели гестации, если по результатам анализов выявлен их дефицит. Необходимы для улучшения действия прогестерона. Дозировка подбирается индивидуально.
  • Снятие тонуса матки. Для купирования боли и мышечного спазма у беременных разрешено применять дротаверин, папаверин. Их назначают внутримышечно, позже переходят на таблетированные формы. Выраженным токолитическим действием обладает раствор магния сульфата. Его используют для уменьшения тонуса матки, снижения артериального давления и улучшения питания плода.
  • Гемостатическая терапия. Для остановки кровотечения используют этамзилат натрия в форме раствора внутримышечно или внутривенно. Разрешены к применению аминокапроновая и транексамовая кислота.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении к акушеру-гинекологу и правильном лечении прогноз благоприятный. Плод удается сохранить, если площадь отслойки плодного яйца небольшая, кровотечение прекратилось, а гематома постепенно рассасывается. Оставшийся срок гестации женщина находится под тщательным наблюдением врача, чтобы вовремя заметить ухудшение и принять меры по предотвращению осложнений. Профилактика угрожающего самопроизвольного аборта заключается в прегравидарной подготовке, санации очагов инфекции в организме. Женщинам необходимо за 2 месяца до зачатия начинать принимать фолиевую кислоту и витамин Е.

Всегда ли нужно стараться сохранить беременность?

Сохранять ли беременность? На первый взгляд — очень странный вопрос. Конечно, сохранять!

Читать еще:  Если после выкидыша не обратиться к врачу

В то же время в странах Европы, Великобритании и США уже давно очень спокойно к угрожающим выкидышам в ранние сроки беременности. Никто не хватает этих женщин, не укладывает в стационар, не назначает десяток препаратов.

ОК, — говорят наши западные коллеги, — если выкидыш не произойдет, приходите через две недели.

Каждый раз, когда пациентки рассказывают мне о том, как хорошо на условном “Западе” и как плохо у нас, я улыбаюсь. Как в реальности обстоят дела знают врачи и люди, постоянно там проживающие. Те самые, которые ежегодно возвращаются на Родину, чтобы пройти комплексный профосмотр, вылечить зубы и решить другие медицинские проблемы.

Ожидание консультации узкого специалиста может длиться месяцами, очередь на МРТ растягивается до года. Там невозможно криком и угрозами заставить врача вернуться в кабинет и заставить продолжать прием пациентов после завершения рабочего дня.

Никто на “Западе” не будет возиться с “сохранением” беременности в первом триместре беременности, потому что есть исследования, гайдлайны и протоколы, в которых черным по белому написано:

80% выкидышей до 8 недель и 60% до 12 недель связаны с естественным отбором. Эти беременности сохранить невозможно, не стоит и пытаться.

Представьте подобную ситуацию в России. Желанная беременность, задержка, тесты, витамины, мечты и, вдруг — кровянистые выделения! Скорая помощь с мигалками везет в гинекологический стационар, срочное УЗИ — плодное яйцо на месте, ура! Капельницы, уколы, постельный режим. Так выглядит картинка в нашем представлении. Что будет, если гинеколог в приемном скажет: “ОК, если беременность сохранится, приходите через пару недель в женскую консультацию”

Врача распнут, растерзают, засудят. Жалоба Президенту, комиссия от Минздрава. И все это при том, что российские акушеры-гинекологи — не идиоты. Они тоже прекрасно знают, что 80% выкидышей до 8 недель и 60% до 12 недель сохранить невозможно. Ни одной таблеткой, ни тремя, ни капельницей, ни горстью препаратов.

Читайте также:
Анемия при беременности

В 2016 году я писала о том, что отечественная традиция “полежать на сохранении” может быть не просто бессмысленной, но и небезопасной. Ожидаемо в комментариях царили три точки зрения:

“Как без сохранения. Земной поклон врачам, которые спасли меня и моего ребенка!” и “А мне помогает”. Очень хорошо, что удалось победить, помогло и вы благодарны врачам.

“Врачи кладут в больницу просто для галочки, для отчетности, для подстраховки”. Отчасти, это верно. Врачу женской консультации часто намного проще госпитализировать, чем брать на себя ответственность и риски. Это требует времени, сил и желания. С другой стороны, расходуются гигантские денежные средства фонда ОМС, всегда жаль, когда госпитализация явно не обоснована.

“В больнице можно отдохнуть от работы и домашних хлопот!” Согласна, во время беременности это важно, особенно в первом триместре. Было бы безопаснее и дешевле просто предоставлять всем беременным оплачиваемый отпуск на 4-6 недель в первом триместре. а не делать вид что мы “лечимся” и “лечим”.

За 2,5 года с момента публикации, ситуация в отечественном акушерстве делается лучше. Все меньше бесполезных назначений, все больше препаратов прогестерона — единственного варианта с доказанной эффективностью при невынашивании, связанном с недостаточностью второй фазы цикла. Федеральный клинический протокол от 07.06.16 года “Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения” позволил расставить верные акценты.

Перестанут ли российские акушеры-гинекологи бороться за каждую беременность в первом триместре? Нет, не перестанут.

Наша страна переживает демографический кризис, поэтому каждый ребенок — важен. Кроме того, есть особенности национального менталитета.

Невозможно представить себе, чтобы врач отступил без борьбы.

Мы должны хотя бы попытаться.

Даже при понимании того, что неизвестно, что именно помогло: просто эмбрион был здоров и беременность перспективна, или усилия врача увенчались успехом. Делай что должно, и будь, что будет.

Несмотря на то, что те, кто ничего не делает, и те, кто лечится в первом триместре беременности, имеют одинаковые результаты и по выкидышам, и по неразвивающимся беременностям.

Самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности, преждевременные роды — одна из неразрешенных медицинских проблем.

Несмотря на все достижения современной медицины, единственное, что могут сделать акушеры-гинекологи — как можно скорее доставить женщину с преждевременными родами в сроке 22-36 недель в стационар 3-го уровня. Туда, где созданы все условия для спасения малыша. С 2012 года в РФ выхаживают 500-граммовых младенцев. Это непростая задача, но неонатологи — настоящие волшебники

Читайте также:
Витамины для будущих мам

Все наши назначения в этой ситуации имеют единственную задачу: успеть провести профилактику дыхательных расстройств у новорожденного и довезти малыша в специализированный роддом в самом лучшем кювезе — в утробе матери.

Никакая поддерживающая терапия неэффективна. Принимать таблетки “от тонуса” — бессмысленно. “Тонус” — это не угрожающие преждевременные роды. Это нормальная активность матки — мышечного органа. Это реакция организма на проблемы с опорожнением кишечника. Если при УЗ-цервикометрии (измерение длины шейки матки с помощью трансвагинального УЗИ) цервикальный канал сомкнут, а длина шейки более 3 см — пациентка не нуждается ни в какой сохраняющей терапии.

Женщина взволнована, встревожена, у нее “тонус”, ей больно. Машина с мигалками везет в стационар. Госпитализируют? Обязательно! Попробуй не госпитализировать. Проведут лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. Понаблюдают и выпишут.

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции

Кровотечение в ранние сроки беременности

Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения № 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Кровотечение в ранние сроки беременности, вызванное самопроизвольным выкидышем

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола: Кровотечение в ранние сроки беременности, вызванное самопроизвольным выкидышем

2. Код протокола:

3. Код (коды) поМКБ-10:

O20 Кровотечение в ранние сроки беременности

O20.8 Другие кровотечения в ранние сроки беременности

O20.9 Кровотечение в ранние сроки беременности неуточненное

4.Сокращения, используемые в протоколе:

УЗИ – ультразвуковое исследование

5. Дата разработки протокола: 2013 года

6. Категория пациентов: беременные женщины

7. Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, врачи ВОП

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

8. Определение: Кровотечения в ранние сроки беременности — вагинальное кровотечение, осложняющее процесс гестации в сроках до 22 недель (ВОЗ,

Причинами кровотечения в ранние сроки беременности могут быть самопроизвольный аборт, криминальный аборт, септический аборт, пузырный занос, внематочная беременность.

9. Клиническая классификация:

По клиническим проявлениям аборты делятся на (ВОЗ, 2000)-1:

1. Самопроизвольный аборт определяют как раннее прерывание беременности до момента наступления жизнеспособности плода (22 неделя беременности). Стадии самопроизвольного аборта могут включать в себя

2. Криминальный аборт определяют как процедуру, произведенную лицами, не имеющими необходимой квалификации, или в обстановке, не соответствующей минимальным медицинским стандартам, или по обеим причинам вместе

3. Септический аборт определяют как аборт, осложненный инфекцией. Сепсис может явиться результатом распространения инфекции из нижних отделов генитального тракта как после спонтанного, так и вследствие криминального аборта. Сепсис вероятнее всего разовьется при задержке фрагментов зародыша в полости матки и при запаздывании с их удалением. Сепсис – частое осложнение криминального аборта при выполнении его нестерильными инструментами (1).

10. Показания для госпитализации : Экстренное – кровотечение, связанное с выкидышем в сроке до 22 недель беременности:

11.Перечень основных диагностических мероприятий Основные:

— Изучение жалоб и физикальное исследование: наличие вагинальных кровотечений у всех женщин репродуктивного возраста, у которых отмечен эпизод отсутствия месячных (задержка менструального кровотечения более чем на месяц со дня последней менструации) и, возможно, наличие одного или нескольких из следующих симптомов: спастические сокращения матки, частичная экспульсия фрагментов плодного яйца, раскрытие шейки матки — или размер матки меньше ожидаемого).

Оценка общего состояния, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура)

Оценка объема кровопотери.

УЗИ органов малого таза (наличие беременности, соответствие сроку гестации, локализация плодного яйца и эмбриона).

12. Диагностические критерии:

12.1. Жалобы и анамнез:

кровотечение из половых путей (всегда наружное) различной интенсивности

боли внизу живота различной интенсивности.

выделение фрагментов зародыша

возможно, повышение температуры тела

12.2. Физикальное обследование: состояние может быть ухудшенным (слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение АД при сильном кровотечении), возможно повышение температуры тела .

1) ВСДМ – соответствует или не соответствует сроку беременности

2) Осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальный осмотр:

— кровотечение различной интенсивности

— шейка матки закрыта или раскрыта;

— матка соответствует, меньше или больше срока беременности

Диагностика вагинального кровотечения в ранние сроки беременности (1):

Читать еще:  Когда хгч приходит в норму после выкидыша

угрожающий выкидыш (легкое кровотечения из половых путей, иногда на фоне болей внизу живота, шейка матки закрыта, размер матки соответствует сроку беременности);

аборт в ходу (сильное кровотечение, шейка матки закрыта, матка соответствует сроку беременности, наличие спастических болей внизу живота, болезненность матки, нет выделений фрагментов зародыша);

неполный выкидыш (сильное кровотечение из половых путей, шейка

матки раскрыта, матка соответствует сроку беременности, спастические боли внизу живота, частичное выделение фрагментов зародыша)

полный выкидыш (легкое кровотечение, матка меньше нормы, соответствующей предполагаемому сроку, матка мягче нормы, в анамнезе выделение фрагментов зародыша, легкие спастические боли внизу живота)

пузырный занос (сильное кровотечение, иногда тошнота, рвота, шейка матки раскрыта, матка больше нормы, соответствующей

предполагаемому сроку беременности, матка мягче нормы, частичное выделение фрагментов зародыша, напоминающих виноградную гроздь, спастические боли внизу живота, возможно отсутствие плода, возможно киста яичника и раннее начало преэклампсии).

Примечание : легкое кровотечение: более 5 минут уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье; сильное кровотечение: менее 5 минут уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье.

Диагностика осложнений аборта (1,2):

— Инфекция/сепсис – боль внизу живота, иррадиация боли, болезненная матка, затяжное кровотечение, недомогание, высокая температура, влагалищные выделения с гнилостным запахом, гнойные шеечные выделения, болезненность шейки матки при движениях.

— Повреждение матки, влагалища или кишечника – спастические боли в животе, иррадиация боли, вздутие живота, ригидность мышц живота (напряженный и твердый живот), боли в плечах, тошнота, рвота, высокая температура.

При поступлении женщины с вагинальным кровотечением в ранние сроки беременности оцените быстро общее состояние, при наличии шока, предположите прервавшуюся внематочную беременность

12.3. Лабораторные исследования: снижение гемоглобина, повышение лейкоцитов в крови 12.4. Инструментальные исследования:

Ультразвуковое исследование: определение наличия маточной беременности или их фрагментов, признаков пузырного заноса, отсутствие околоплодных вод

12.5.Показания для консультации специалистов: — при наличии подозрения на повреждение кишечника, при наличии сепсиса.

12.6. Дифференциальный диагноз:

13. Цели лечения: остановка кровотечения, лечение осложнений аборта при их наличие

14. Тактика лечения :

14.1. Не медикаментозное лечение: Основное лечение при вагинальном кровотечение в течение первых 22 недель беременности заключается в быстрой оценке общего состояния, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура). При подозрении на шок, надо начать его лечение (см. лечение шока). Даже при отсутствии признаков шока, имейте его в виду при дальнейшей оценке состояния женщины, так как оно может быстро ухудшиться. Если шок развивается, важно начать лечение незамедлительно.

14.2. Медикаментозное лечение отдельное не предусмотрено, проводиться в сочетании с хирургическим (см. дальше).

14.3. Другие виды лечения – нет.

14.4. Хирургическое вмешательство:

— Если срок беременности меньше 16 недель, то производится удаление содержимого полости матки, предпочтительно ручная вакуумная аспирация (РВА) -3,4,5; если не возможно удалить немедленно, то назначьте мизопростол 400 мг перорально (при необходимости повторите один раз через 4 часа) и эвакуируйте содержимое полости матки как можно быстрее

— Если срок беременности больше 16 недель: дождитесь спонтанной экспульсии плодного яйца и затем произведите аспирацию содержимого полости матки для удаления оставшихся фрагментов; при необходимости перелейте окситоцин 20 ЕД в 500 мл. физиологического раствора внутривенно со скоростью 40 капель в минуту, чтобы помочь экспульсии плодного яйца (1).

— Если кровотечение от легкого до умеренного и срок беременности меньше 16 недель, используйте пальцы или окончатый зажим для удаления фрагментов плодного яйца, опустившихся из полости матки через шейку матки. Если кровотечение сильное и срок меньше 16 недель, эвакуируйте содержимое полости матки (предпочтительна ручная вакуумная аспирация). Если немедленная эвакуация содержимого полости матки невозможна назначьте мизопростол 400 мкг перорально (при необходимости повторите еще один раз через 4 часа) и эвакуируйте содержимое полости матки как можно быстрее (1).

— Если срок беременности больше 16 недель перелейте окситоцин 20 ЕД в 500 мл. физиологического раствора внутривенно со скоростью 40 капель в минуту до момента экспульсии плодного яйца; при необходимости назначьте мизопростол 200 мкг вагинально через 4 часа до экспульсии плодного яйца, но в общей дозе не более 800 мкг; удалите все оставшиеся фрагменты из полости матки.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists рекомендует медикаментозный аборт мифепристоном с последующим введением простагландина в качестве безопасного и эффективного метода прерывания беременности во втором триместре (6). Было установлено, что предварительная подготовка мифепристоном за 36-48 часов перед введением

простагландина может повысить уровень успешного выполнения операции, сократить промежуток времени между индукцией и собственно абортом и уменьшить дозу простагландина, требующуюся для выполнения аборта во втором триместре (7, 8). Недавно было показано, что мизопростол введеный вагинально или сублингвально более эффективен, чем при приеме перорально после предварительной подготовки мифепристоном, хотя большинство женщин отдают предпочтение приему внутрь. В тех областях, где мифепристона нет, в качестве альтернативной схемы можно назначать мизопростол сублингвально или вагинально без предварительной подготовки мифепристоном (9). После медикаментозного аборта во втором триместре рутинное хирургическое выскабливание полости матки не требуется. Его следует проводить только в том случае, когда имеются клинические подтверждения неполного аборта (9).

Полный аборт . В эвакуации содержимого полости матки обычно нет необходимости. Наблюдайте за женщиной, чтобы не пропустить сильного кровотечения.

При наличии инфекции назначьте антибиотики как можно быстрее, до начала ручной вакуумной аспирации.

При наличии повреждения матки, кишечника произведите лапаротомию для устранения повреждений и одновременно произведите ручную вакуумную аспирацию. При необходимости пригласите хирургов (1).

Если предполагаете, что у женщины имел место криминальный аборт, обследуйте ее на наличие инфекции, а также на наличие повреждений матки, влагалища и кишечника; тщательно промойте влагалище для удаления любых трав, примененных местно лекарств или каустических растворов .

Пузырный занос: эвакуируйте содержимое полости матки, используя ручную вакуумную аспирацию (предпочтительно); перелейте 10 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора со скоростью 60 капель в минуту для предупреждения кровотечения во время манипуляции.

14.5. Профилактические мероприятия:

профилактика осложнений после аборта: обеспечение наблюдения за женщиной, чтобы не пропустить сильного кровотечения

последующее наблюдение за женщиной, перенесшими аборт –

планирование беременности только после полного выздоровления; в случая криминального аборта, если беременность нежелательна, консультирование по методам контрацепции.

14.6. Дальнейшее ведение:

— консультирование женщины, перенесшей аборт, перед выпиской.

— при пузырном заносе рекомендуйте гормональный метод планирования семьи минимум в течение 1 года для предупреждения беременности

— при пузырном заносе тест на беременность каждые 8 недель как минимум в течение 1 года. Если тест на беременность не отрицательный спустя 8 недель

или становиться положительным снова в течение первого года, направьте женщину к онкогинекологу.

15. Индикаторы эффективности лечения :

Отсутствие ранних постабортных осложнений.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных : Дощанова А.М. – профессор, доктор медицинских наук, высшая квалификация врача акушер-гинеколога

17 . Отсутствие конфликта интересов: нет

18. Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушергинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».

19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

20. Список использованной литературы :

1. Интегрированное ведение беременности и родов. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов: руководство для акушерок и врачей. ВОЗ. 2000 год

2. Репродуктивное здоровье ВОЗ. Раздел беременность и роды. Пересмотрено в 2009 году.

3.WHO. Abortion: A tabulation of available data on the frequency and mortality if unsafe abortion. 2nd Edition. Geneva, Switzerland: WHO (WHO/FHE/MSM/93.13) 1994 .

4.Rees H, Katzenellenbogen J, Shabodien R, Jewkes R, Fawcus S, McIntyre J, Lombard C, Truter H. The epidemiology of incomplete abortion in South Africa. South African medical journal 1997;87;87:432-437.

5.Weeks AD, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P, Durocher J, Mirembe FM. A randomized trial of misoprostol versus manual vacuum aspiration for incomplete abortion. Obstetrics and Gynecology 2005;106:540-547.

6.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced abortion. London: RCOG Press; 2004.

7.Strauss LT, Herndon J, Chang J, Parker WY, Bowens SV, Berg CJ. Abortion surveillance – United States, 2002. Morbidity and Mortality Weekly Report 2005;54:1-31.

8.Lalitkumar S, Bygdeman M and Gemzell-Danielsson K. Mid-trimester induced abortion: a review. Human Reproduction Update 2007;13:37–52.

9.Thong KL and Baird DT. A study of gemeprost alone, dilapan or mifepristone in combination with gemeprost for the termination of second trimester pregnancy. Contraception 1992;46:11-12

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector